Lekársky obzor 1/2022

71, 2022, 1 Redakčná rada: Predseda: prof. MUDr. I. Riečanský, DrSc. Podpredseda: doc. MUDr. Katarína Furková, CSc., mim.prof.; prof. MUDr. Juraj Pechan, CSc. Členovia: prof. MUDr. Ivan Bartošovič, PhD. (Skalica); prof. MUDr. Marián Bátovský, CSc. (Bratislava); prof. MUDr. Ján Benetin, CSc. (Bratislava); prof. MUDr. Marián Bernadič, CSc. (Bratislava); Dr.h.c. prof. MUDr. Ján Breza, DrSc., MHA, MPH. (Bratislava); prof. MUDr. Ľudovít Danihel, CSc. (Bratislava); doc. MUDr. Pavel Doležal, CSc., mim.prof. (Bratislava); doc. MUDr. Katarína Furková, CSc., mim.prof. (Bratislava); doc. MUDr. Katarína Gazdíková, PhD. (Bratislava); prof. MUDr. Róbert Hatala, CSc. (Bratislava); doc. MUDr. Katarína Holečková, PhD. (Bratislava); prof. MUDr. Jozef Holomáň, CSc. (Bratislava); prim. MUDr. Richard Hrubý, PhD., MBA (Rimavská Sobota); MUDr. Miroslav Kilian, PhD. (Bratislava); Dr.h.c. prof. MUDr. Vladimír Krčméry, DrSc. (Bratislava); MUDr. Ján Kuchta, PhD. (Trnava); prof. MUDr. Peter Kukumberg, PhD., doc. MUDr. Ladislav Kužela, CSc. (Bratislava); doc. MUDr. Adriana Liptáková, PhD. (Bratislava); prof. MUDr. Ľubomír Lisý, DrSc. (Bratislava); doc. MUDr. Milan Májek, CSc., mim. prof. (Bratislava); prof. MUDr. Neda Markovská, CSc. (Košice); prof. MUDr. K. Matoušic, DrSc. (Praha); JUDr. Mária Nováková, PhD. (Bratislava); prof. MUDr. Juraj Olejník, PhD. (Bratislava); prof. MUDr. Dalibor Ondruš, DrSc. (Bratislava); prof. RNDr. Jaromír Pastorek, DrSc. (Bratislava); prof. MUDr. Juraj Pechan, CSc. (Bratislava); doc. RNDr. Oľga Pecháňová, DrSc. (Bratislava); prof. MUDr. Daniel Pella, PhD. (Košice); prof. MUDr. Anna Remková, DrSc. (Bratislava); prof. RNDr. Vanda Repiská, PhD. (Bratislava); doc. MUDr. Igor Rusňák, CSc., mim. prof. (Bratislava); doc. PharmDr. Juraj Sýkora, CSc. (Bratislava); MUDr. Irina Šebová, PhD., MPH (Bratislava); prof. MUDr. Iveta Šimková, CSc., FESC, FACC (Bratislava); prof. MUDr. Peter Šimko, PhD. (Bratislava); prof. MUDr. Stanislav Špánik, CSc. (Bratislava); prof. MUDr. Ján Štencl, CSc. (Bratislava); MUDr. Miroslav Žigrai, PhD. (Bratislava). Šéfredaktor: prof. MUDr. Marián Bernadič, CSc. Zástupca vedúceho redaktora: prof. MUDr. Marián Bátovský, CSc. Výkonní redaktori: MUDr. Miroslav Žigrai, PhD., a MUDr. Miroslav Kilian, PhD. Jazyková redaktorka: PhDr. Helena Bernadičová. Vydáva Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave (IČO 00 165 361) v Zdravotníckom vydavateľstve Herba, spol. s r.o., Limbová 12, 833 03 Bratislava; Index. číslo 40341; Evidenčné číslo EV 142/08; tel. 02/5477 6683 Adresa redakcie: Limbová 12, 833 03 Bratislava; 02/5936 0227, P.O. BOX 53, 837 53 Bratislava 37; e-mail: marian.bernadic@fmed.uniba.sk Vychádza 12-krát do roka. Celoročné predplatné 30 Eur. Imprimovanie rukopisov 3. 12. 2021. Vyšlo v januári 2022 Objednávky na predplatné a na inzerciu prijíma: Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave; Limbová 12, 833 03 Bratislava; predplatne.obzor@szu.sk; 02/5937 0956 Pokyny pre autorov nájdete na stránke www.lekarsky.herba.sk obsah 1/2022 REVIEW Andrej DUKÁT, Juraj PAYER, Peter VAŇUGA, František SÁNDOR, Peter STANKO, Fedor ŠIMKO: Koncepcia tzv. metabolicky zdravej obezity, aký je súčasný pohľad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 KLINICKÁ ŠTÚDIA Ivan JOB, Zuzana PETRÍKOVÁ, Zdenko VALÚH: Optimalizácia volumoterapie s použitím variácie tepového objemu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Zuzana HUBENÁKOVÁ, Ján KOREŇ: Antimikrobiálna rezistencia u kmeňov Escherichia coli izolovaných od pacientov hospitalizovaných v Univerzitnej nemocnici Bratislava ako aj jej vývoj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 PÔVODNÁ PRÁCA Sviatoslav Semenenko, Andrii Semenenko, Ruslan Redkin, Oleksandr DOBROVANOV, Dmytro Dmitriev, Oksana Semenenko, Marián VIDIŠČÁK: Hodnotenie molekulovej štruktúry ademolu metódou bioinformatiky podľa kritérií biodaccessibility a molekulárneho dockingu . . . . . . . . . . . . . . . . 21 REVIEW Ladislav TURECKÝ, Viera KUPČOVÁ, Monika ĎURFINOVÁ, Eva UHLÍKOVÁ: Makro – aspartátaminotransferáza – prehľad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Eva VITÁRIUŠOVÁ, Ľudmila KOŠŤÁLOVÁ, Zuzana PRIBILINCOVÁ, Jozef BABALA, Igor BÉDER, Ľudmila PODRACKÁ: Predčasná puberta . . . . . . . . . . . 33 Helena GLASOVÁ, Klára SOBOŇOVÁ, Jozef GLASA: Klinická farmakológia ako medicínsky odbor na Slovensku: Rozvoj, súčasné výzvy a budúce perspektívy . . 37 Recenzia Marián Bernadič: Hygiena (Jana Jurkovičová a kol.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 CONTENTS 1/2022 REVIEW Andrej DUKÁT, Juraj PAYER, Peter VAŇUGA, František SÁNDOR, Peter STANKO, Fedor ŠIMKO: The concept of so-called metabolically healthy obesity: What is the current view? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 CLINICAL STUDY Ivan JOB, Zuzana PETRÍKOVÁ, Zdenko VALÚH: Optimization of volume therapy with using Stroke Volume Variation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Zuzana HUBENÁKOVÁ, Ján KOREŇ: Antimicrobial resistance in Escherichia coli strains isolated from patients hospitalized in the University Hospital Bratislava as well as development of this resistance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 EXPERIMENTAL PAPER Sviatoslav Semenenko, Andrii Semenenko, Ruslan Redkin, Oleksandr DOBROVANOV, Dmytro Dmitriev, Oksana Semenenko, Marián VIDIŠČÁK: Evaluation of ademol molecular target by bioinformatics method according to criteria of liquidity of biodaccessibility and molecular docking . . . . . . . . . 21 REVIEW Ladislav TURECKÝ, Viera KUPČOVÁ, Monika ĎURFINOVÁ, Eva UHLÍKOVÁ: Macro-aspartate aminotransferase – a review . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Eva VITÁRIUŠOVÁ, Ľudmila KOŠŤÁLOVÁ, Zuzana PRIBILINCOVÁ, Jozef BABALA, Igor BÉDER, Ľudmila PODRACKÁ: Precocious puberty . . . . . . . . . . . 33 Helena GLASOVÁ, Klára SOBOŇOVÁ, Jozef GLASA: Clinical pharmacology as a medical specialty in Slovakia: Development, present challenges and future perspectives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

4 www.herba.sk 616-056.2:316.728 Lek Obz, 71, 2022, č. 1, s. 4 – 10 SÚHRN Obezita sa svojimi následkami podieľa na zhoršení kvality života a skrátení prežívania následkom zvýšenia incidencie kardiovaskulárnych ochorení, diabetes mellitus 2. typu, onkologických ochorení a osteoartritídy. Obezita a sprievodné komorbidity sa však môžu manifestovať na rozličnej kvalitatívnej a kvantitatívnej úrovni. Pred časom bol opísaný tzv. paradox obezity, kedy osoby s obezitou mali nižší výskyt kardiometabolických abnormalít. V definícii (hoci nie celkom jednoznačnej) sa opisujú normálne lipidové a glycidové parametre a normotenzia. Prítomné je nižšie množstvo ektopického tuku (viscerálneho vrátane pečene), vyššie množstvo depozície tuku v končatinách, expanzia tuku do subkutánnej oblasti, zachovaná senzitivita na inzulín, normálna funkcia beta-buniek pankreasu a lepšia kardiorespiračná zdatnosť. Napriek prítomnosti týchto pozitívnych parametrov je celkové riziko u týchto pacientov stále vyššie, ako u zdravých osôb s normálnou telesnou hmotnosťou. Ukazuje sa, že tento fenotyp má iba prechodné charakteristiky, preto ho nemožno považovať za úplne bezpečný stav, ktorý by nevyžadoval určité liečebné intervencie. V skupine osôb s metabolicky zdravou obezitou je nevyhnutná riziková stratifikácia a liečba na princípoch personalizovanej medicíny. Kľúčové slová: metabolický syndróm, obezita, prognóza. Lek Obz, 71, 2022, č. 1, s. 4-10 SUMMARY Obesity with its negative health impacts results in the decreased quality of life and shortened life expectancy, mainly via induction of cardiovascular alterations, type 2 diabetes mellitus, oncologic diseases and osteoarthritis. However, obesity and concomitant comorbidities can be manifested at different qualitative and quantitative levels. Recently, a so called obesity paradox was described, when persons had a lower risk of cardiometabolic abnormalities. Definition (not exactly delineated) describes normal lipid and glycid parameters and normotension. Lower amount of ectopic fat (visceral fat including that in the liver), increased fat deposition in extremities, expansion of subcutaneous fat, preserved insulin sensitivity and pancreatic beta-cells function and better cardiorespiratory fitness are also manifested. Despite the presence of some positive parameters, the risk remains still higher by these patients compared with healthy lean persons. It seems, that this fenotype has transient characteristics, therefore it cannot be considered quite a safe condition, and requires certain therapeutical interventions. Risk stratification of these particular persons should be based on the principle of personalised medicine. Key words: metabolic syndrome, obesity, prognosis. Lek Obz, 2022, 71(1): 4-10 REVIEW KONCEPCIA TZV. METABOLICKY ZDRAVEJ OBEZITY, AKÝ JE SÚČASNÝ POHĽAD? The concept of so-called metabolically healthy obesity: What is the current view? Andrej DUKÁT1, Juraj PAYER1, Peter VAŇUGA2, František SÁNDOR3, Peter STANKO4, Fedor ŠIMKO4 1V. interná klinika LF UK a UNV v Bratislave, prednosta prof. MUDr. J. Payer, PhD., MPH, FRCP 2Národný endokrinologický a diabetologickú ústav v Ľubochni 3Klinika pneumológie a ftizeológie LF UK v Bratislave, doc. MUDr. M. Hájková, CSc., MPH 4Ústav patologickej fyziológie LF UK v Bratislave, prednosta prof. MUDr. F. Šimko, PhD., FESC Úvod V období posledného polstoročia sa globálna prevalencia obezity strojnásobila a predstavuje závažný medicínsky problém nielen u dospelých ale aj v pediatrickej populácii a u adolescentov. Svojimi dôsledkami sa podieľa na znížení dĺžky života postihnutých pacientov (1). Zvyšuje mortalitu pre riziko kardiovaskulárnych ochorení dôsledkom aterotrombózy, vzniku diabetes mellitus 2. typu a niektorých onkologických ochorení (2). Ide o chronické, progredujúce ochorenie s relapsami (3). S koncepciou metabolicky zdravej obezity prišiel Jean Vague (1950), ktorý pozoroval rôzny vplyv obezity na závažnosť aterotrombotických komplikácií a diabetes mellitus vo vzťahu k rozloženiu tuku v organizme (4). Od spomenutého obdobia bol tento fenotyp obezity opakovane opisovaný v klinických i epidemiologických pozorovaniach, pričom sa vyskytuje v určitom časovom období života. Koncepcia metabolicky zdravej obezity predstavuje fenotyp, ktorý je v dôležitom vzťahu k závažným komorbiditám, ako je schematicky uvedené v tabuľke 1.

5 www.herba.sk Tabuľka 1. Mechanizmy vo vzťahu obezity a kardiovaskulárnych ochorení. Genetické faktory Chronická pozitívna energetická bilancia Znížená telesná výkonnosť ↓ Zvýšenie veľkosti adipocytov ↓ Zvýšenie ektopického viscerálneho tuku a v pečeni Zníženie tuku v končatinách ↓ Tukové tkanivo a zápal ↓ Nežiaduca signalizácia adipokínov, metabolitov, imunitných buniek ↓ Dyslipoproteinémia Diabetes mellitus 2-typu Hypertenzia Nealkoholová steatóza pečene Kardiovaskulárne ochorenia Definícia Doposiaľ neexistuje jednotná definícia metabolicky zdravej obezity, ktorá by bola všeobecne akceptovaná (tab. 2, 3). Tabuľka 2. Diagnostické kritériá pre metabolicky zdravú obezitu. Základné kritériá: Chýbanie diagnózy, alebo liečbykardiometabolického ochorenia chýbanie prediabetes, diabetes mellitus 2-typu, hypertenzie dyslipidémie, nealkoholovej steatózy pečene, chronického cievneho a obličkového ochorenia, alebo liečba hypertenzie, diabetes mellitus a dyslipidémie Zdravý kardiometabolický profil: triacylglyceroly nalačno HDL-cholesterol glykémia nalačno glykémia po 2 hod pri OGGT krvný tlak < 95 mg/dl muži ≥ 40 mg/dl; ženy ≥ 50 mg/dl ≤ 100 mg/dl ≤ 140 mg/dl < 130/85 mmHg Rozšírené kritéria: obsah intrahepatálneho tuku < 5 % objemu pečene, alebo < 50 hepatocytov s intracelulárnymi triacylglycerolmi histologicky inzulínová citlivosť GIR > 8 mg/kg FFM/min počas HECP /rýchlosť infúzie inzulínu: 40 mU/m2/min V literatúre sa v prácach, ktoré sledujú túto problematiku, vyskytuje až okolo 30 rôznych definícií (5, 6). Väčšinou sa však metabolicky zdravá obezita definuje ako prítomnosť menej ako dvoch komponentov metabolického syndrómu: zvýšenie krvného tlaku, triacylglycerolov, glykémie nalačno, nízkeho HDL-cholesterolu, zvýšeného obvodu pása, alebo prítomnosti menej ako jedného abnormálneho komponentu s vylúčením obvodu pása (7). Dodatočné kritériá sú zvýšenie celkového cholesterolu, LDL-cholesterolu, CRP, dvojhodinovej glykémie pri orálnom glukózovom tolerančnom teste a ukazovatele inzulínovej rezistencie (HOMA-IR) (8). Posledná definícia metabolicky zdravej obezity je založená na chýbaní kardiometabolického ochorenia, jeho profilu v krvi, normotenzii, normálnom obsahu triacylgycerolov v pečeni a normálnej inzulínovej citlivosti. Tieto kritériá sú uvedené v tabuľkách 2 a 3, s doplnením aj prísnejších kritérií (5, 6). Uvedené dve kritériá vychádzajú z najdôležitejších epidemiologických štúdií NHANES III a striktnejšie kritériá z Healthy Obese Project na základe sledovaní v 7 európskych kohortách (7, 9). Tabuľka 3. Diagnostické harmonizované kritériá pre metabolicky zdravú obezitu. Obezita BMI ≥ 30 kg/m²+1 z kritérií BMI ≥ 30 kg/ m²+ 1-4 kritériá menej prísne kritériá prísnejšie kritériá krvný tlak (TKs) ≤ 140 mmHg ≤ 130 mmHg ≤ 130 mmHg (TKd) ≤ 90 mmHg ≤ 85 mmHg ≤ 85 mmHg bez antihypertenzívnej liečby glykémia ≤ 7 mmol/l ≤ 6,1 mmol/l ≤ 5,6 mmol/l bez liečby hyperglykémie alebo bez diabetes mellitus 2-typu triacylglyceroly • nalačno ≤ 1,7 mmol/l ≤ 1,7 mmol/l ≤ 1,7 mmol/l • nie nalačno ≤ 2,1 mmol/l ≤ 2,1 mmol/l bez hypolipidemickej liečby HDL-cholesterol • muži > 1,03 mmol/l > 1,03 mmol/l > 1,0 mmol/l • ženy > 1,3 mmol/l > 1,3 mmol/l > 1,3 mmol/l bez hypolipidemickej liečby dg kardiovaskulárneho ochorenia nie nie Prevalencia Údaje o prevalencii metabolicky zdravej obezity závisia od horeuvedených kritérií hodnotenia, ktoré zahrňujú tzv. metabolické zdravie. Na základe populačných štúdií, etnicity, vekových a rasových rozdielov sa prevalencia udáva vo veľmi širokom rozmedzí od 6 do 60 % (9, 10) dospelých osôb s obezitou. Je vo všeobecnosti častejšia u žien ako u mužov, častejšia u mladších ako u starších jedincov a u osôb s BMI menej než 35 kg/m2, viac v európskej populácii, ako v populácii africkej, juhoamerickej a juhoázijskej (11, 12, 13). V sledovaní severoamerickej a európskej kohorty sa prevalencia udáva okolo 7 % (avšak je možné predpokladať, že uvedené údaje nadhodnocujú reálnu situáciu vo všeobecnej populácii). Na základe výsledkov BioSHaRE - EU Healthy Obese Project je známa vekovo štandardizovaná prevalencia, ktorá ju opisuje zo všetkých sledovaných kohort okolo 12 % (9). Prevalencia v čínskej populácii sa udáva medzi 4,2 – 13,6 % (14). So stúpajúcim vekom prichádza k zhoršeniu metabolického zdravia v zmysle excesívneho zmnoženia adipozity a tendencii k vzostupu telesnej hmotnosti. Longitudinálne sledovania ukázali, že asi u 30 – 50 % osôb s metabolicky zdravou obezitou sa táto mení na metabolicky závažnú obezitu počas 4 – 20 rokov sledovania (15). Hlavnými faktormi, ktoré sa na tomto jave podieľajú, sú pokles inzulínovej citlivosti a vzostup gly-

6 www.herba.sk kémie nalačno (15). Medzi riziká spomínaného prechodu patria vyššie BMI, vyšší vek, závažnejšia metabolická dysfunkcia (počet abnormálnych metabolických kritérií a steatóza pečene). K nim sa zaraďuje zhoršený index životného štýlu (zloženie stravy, telesná aktivita vo voľnom čase, pribúdanie na telesnej hmotnosti a fajčenie) (16). U detí a adolescentov sa môže vyskytovať metabolicky zdravá obezita častejšie. Údaje z Kanady u detí a adolescentov vo veku 8 – 17 rokov s BMI nad 85. percentilom bola prevalencia 21,5 % (17). Kórejská štúdia z pediatrickej populácie (Korea National Health and Nutrition Examination Survey) ju udáva na hladine 36,8 (18). Napriek horeuvedeným rozdielom v geografických prostrediach je zrejmé, že sa nejedná o zriedkavý fenotyp obezity. Klinické implikácie Vo všeobecnosti riziko pacienta s kardiovaskulárnym ochorením, diabetes mellitus, alebo obličkovým ochorením je z hľadiska mortality na všetky príčiny väčšie u pacientov s metabolicky nezdravou obezitou ako s metabolicky zdravou obezitou alebo s normálnou telesnou hmotnosťou (19). Riziko výskytu závažných kardiovaskulárnych udalostí je v priamom vzťahu s počtom a závažnosťou metabolických abnormalít (20). Riziko závažných kardiovaskulárnych príhod, ako novovzniknutá angina pectoris, fatálny a nefatálny infarkt myokardu, fatálne a nefatálne zlyhanie srdca, náhla srdcová smrť a periférne vaskulárne ochorenie je u osôb s metabolicky zdravou obezitou nižšie, ako pri pacientoch s metabolicky nezdravou obezitou. Je však stále vyššie u osôb s metabolicky zdravou obezitou v porovnaní s jedincami, ktorí sú metabolicky zdraví s normálnou telesnou hmotnosťou (21). Metaanalýza 18 štúdií z obdobia 10 rokov ukázala, že riziko kardiovaskulárnych príhod bolo až o 50 % vyššie u osôb s metabolicky zdravou obezitou, ako u osôb metabolicky úplne zdravých s normálnou telesnou hmotnosťou (22). U jedincov s metabolicky nezdravou obezitou je riziko vzniku diabetes mellitus 2. typu 5- až 20-násobne vyššie v porovnaní s populáciou s metabolicky zdravou obezitou (23), ktorá má však ešte stále 4-násobne vyššie riziko diabetu, ako je u jedincov metabolicky zdravých s normálnou telesnou hmotnosťou (23). Podobne aj riziko celkovej mortality na všetky príčiny je nižšie u osôb s metabolicky zdravou než s metabolicky nezdravou obezitou (24). Zo sledovaní piatich veľkých kohortových štúdií po dobu v priemere 13 rokov sa ukázalo, že osoby s metabolicky zdravou obezitou bez komponentov metabolického syndrómu (po vylúčení obvodu pása) nemajú zvýšené riziko mortality na všetky príčiny v porovnaní s metabolicky zdravými osobami s normálnou telesnou hmotnosťou. Ak však už mali prítomnú aspoň jednu zo súčastí metabolického rizika, ich mortalitné riziko bolo významne vyššie (25). Faktory, ktoré sa na týchto prognostických rozdieloch zúčastňujú, však nie sú doposiaľ celkom objasnené (26). Vplyv vonkajších a vnútorných faktorov Faktory diéty sa sledovali v populačných štúdiách pomocou dotazníkových prístupov. Výsledky väčšiny sledovaní nepreukázali rozdiely v energetickom príjme osôb medzi metabolicky zdravou a metabolicky nezdravou obezitou (7, 27). Iba niekoľko z nich pozorovalo vyšší príjem cukrov, sladených nápojov a nasýtených tukov, nižší príjem ovocia, celozrnných potravín a bielkovín zo zeleninových zdrojov (5, 27). Vyššia telesná aktivita zlepšuje citlivosť na inzulín a redukuje abnormality metabolického syndrómu (28, 29). Intenzita a dávky telesnej záťaže sa pri sledovaní dotazníkovými metódami taktiež u oboch skupín nelíšili. Jednotlivci s metabolicky zdravou obezitou boli schopné lepšie tolerovať strednú a vyššiu telesnú záťaž, pričom maximálna spotreba kyslíka počas záťaže bola vyššia u osôb s metabolicky zdravou obezitou, ako u osôb s metabolicky nezdravou obezitou (30). Priemerné rozdiely medzi skupinami však boli iba malé (1 – 2 ml/kg/min). Biologické faktory tukového tkaniva Expanzia tukového tkaniva a množstva plazmatických triacylglycerolov pri pribúdaní telesnej hmotnosti nie je uniformná. Faktory sú uvedené v tabuľke 4 (5). Percento telesného tuku sa nelíši u osôb s metabolicky zdravou a nezdravou obezitou pri vztiahnutí na BMI a pohlavie. Našli sa však významné rozdiely v distribúcii tukového tkaniva a intrahepatálnych triacylglycerolov. Osoby s metabolicky zdravou obezitou majú menej intraabdominálneho tukového tkaniva, než osoby s metabolicky nezdravou obezitou (31), avšak majú 2- až 3-krát viac intraabominálneho tukového tkaniva, než osoby metabolicky zdravé s normálnou telesnou hmotosťou (32). Intrahepatálny obsah triacylglycerolov je vyšší u osôb s metabolicky nezdravou, než metabolicky zdravou obezitou (33). Ukazuje sa teda, že samotný exces adipozity nie je zodpovedný za rozdiely v metabolickom zdraví týchto dvoch skupín, významné sa však zdajú byť rozdiely v distribúcii tukového tkaniva. Otázky okolo adipogenézy a lipogenézy nie sú adekvátne objasnené, podobne ako vzťah medzi adipogenézou (t.j. proliferáciou a diferenciáciou preadipocytov) v subkutánnom tukovom tkanive a metabolickým zdravím. Sledovania in vitro a in vivo poskytli odlišné výsledky. Rýchlosť proliferácie adipocytov in vivo meraná inkorporáciou deutéria do DNA adipocytov v subkutánnom tuku sa u týchto dvoch fenotypov nelíšila. Kapacita lipogenézy v subkutánnom tuku hodnotená expresiou génov v lipogénnych cestách je vyššia u osôb s metabolicky zdravou obezitou. Expresia týchto génov pozitívne koreluje s inzulínovou citlivosťou a zvyšuje sa s pribúdaním telesnej hmotnosti viac u osôb s metabolicky zdravou obezitou. Zvýšená expresia génov lipogénnych ciest sa zdá byť asociovaná s metabolickým zdravím. Merania veľkosti adipocytov v subkutánnom tuku ukázali, že korelujú s adipozitou celého tela (34). Medzi priemerom, alebo maximálnou veľkosťou adipocytov v podkožnom tuku a inzulínovou citlivosťou je

7 www.herba.sk inverzný vzťah. Veľkosť adipocytov je väčšia u osôb s metabolicky nezdravou obezitou (35). Ukazuje sa teda, že priemerná veľkosť adipocytov je menšia u osôb s metabolicky zdravou ako u osôb s metabolicky nezdravou obezitou. Oxygenácia v tukovom tkanive závisí na rovnováhe medzi rýchlosťou dodávky kyslíka do buniek v tukovom tkanive (adipocytoch, preadipocytoch, mezenchýmových bunkách, fibroblastoch, endotelových buniek ciev a imunitných bunkách) a rýchlosti ich spotreby kyslíka. Prísun kyslíka do tukového tkaniva je zrejme nižší u osôb s obezitou v porovnaní s jedincami s normálnou telesnou hmotnosťou (aj pre pľúcnu dysfunkciu pri obezite, zníženie denzity kapilár a zhoršení perfúzie). U týchto pacientov je pozorované aj zvýšené množstvo imunitných buniek v interstíciu, väčšia difúzna vzdialenosť kyslíka pre hypertrofované adipocyty a zvýšené množstvo extracelulárnej matrix. Pri obezite je dodávka aj spotreba kyslíka nižšia v porovnaní s osobami s normálnou telesnou hmotnosťou, hoci vyslovená hypoxia sa v tukovom tkanive pri obezite nepozorovala (36). Tabuľka 4. Faktory expanzie tukového tkaniva a triacylglycerolov. • nie je uniformná distribúcia medzi rôznymi tukovými tkanivovými depami a v pečeni • je daná vzostupom veľkosti a počtu adipocytov, a oboma faktormi • vyžaduje adekvátne tkanivové zásobenie, aby sa udržala oxigenácia tkanív • vedie ku remodelácii tkanivovej matrix na potrebnej na podporu expandovanej tukovej masy • vedie ku zvýšeniu imunitných buniek adipózneho tkaniva a markerov zápalu v tuko-vom tkanive aj systémovo • ovplyvňuje lipolytickú aktivitu adipocytov a rýchlosť uvoľňovania mastných kyselín do cirkulácie • mení tvorbu adiponektínu, ako hlavného sekretorického proteínu adipocytov, ktorý reguluje inzulínovú citlivosť Extracelulárna matrix v tukovom tkanive pozostáva zo štrukturálnych bielkovín (predovšetkým kolagény I, III, IV, V, VI) a adhezívnych bielkovín (fibronektín, elastín, la-minín, proteoglykany). Pri obezite dochádza k zvýšeniu expresie génov pre kolagény a k histologickej manifestácii zvýšenia fibrózy (zvlášť v subkutánnom tuku a tukovom tkanive v omente). Pri obezite je expresia génov pre kolagén aj samotný obsah kolagénu v inverznom vzťahu k inzulínovej senzitivite a táto sa znižuje s poklesom telesnej hmotnosti, pričom fibróza tukového tkaniva sa spája predovšetkým s metabolicky nezdravou obezitou (37). Obezita je spojená s chronickým zápalom nízkeho stupňa so sprievodným zvýšením inzulínovej rezistencie. Alterácia imunitných buniek tukového tkaniva obéznych pacientov vedie k chronickému zápalu a inzulínovej rezistencii v porovnaní s osobami s normálnou telesnou hmotnosťou. Ich vzostup je primárne podmienený proinflamačnými makrofágmi (M1 like). Percento celkových prozápalových CD4 T-buniek je nižšie v subkutánnom aj intraabdominálnom tukovom tkanive u osôb s metabolicky zdravou obezitou v porovnaní s metabolicky nezdravou obezitou. Tieto prozápalové T-bunky priamo korelujú s inzulínovou citlivosťou. Plazmatické koncentrácie zápalových markerov, predovšetkým CRP, PAI-1, IL-6 a TNFα sú vyššie u osôb s metabolicky nezdravou v porovnaní s metabolicky zdravou obezitou (rozdiely medzi nimi sú však relatívne malé) (38). O zmenách v lipolytickej aktivite v kontexte zdravej obezity nemáme doposiaľ jednoznačné výsledky. Najdôležitejšou bielkovinou, ktorú secernuje tukové tkanivo, je adiponektín, ktorý je v inverznom vzťahu ku percentu telesného tuku a inzulínovej citlivosti u mužov aj u žien (39). Hladiny adiponektínu sú vyššie u pacientov s metabolicky zdravou, ako u metabolicky nezdravej obezity (40), čo je prevdepodobne determinované prítomnosťou hyperinzulinémie, ktorá potláča tvorbu adiponektínu tukovým tkanivom (41). Dôležitým vzťahom vo funkcii a dysfunkcii tukového tkaniva je práve spomínaná distribúcia tukového tkaniva, ktorá sa zdá byť lepším prediktorom rizika ako celková masa tuku. Preto sa niekedy táto alterácia tuku označuje termínom „adipozopatia“ (chorý tuk), ktorá vyjadruje skutočnosť, že sa jedná o dysfunkciu tukového tkaniva. Medzi hlavné prediktory distribúcie telesného tuku patria vek, pohlavie a celkový obsah tuku v tele. Sú však aj indície, že BMI je regulovaný aj genetickými faktormi. To zrejme platí aj pre pomer pás boky, pričom heredita je spoluzodpovedná až za 60% alterácií s čiastočne už detegovanými miestami génových modifikácií. Doposiaľ je známych 14 genetických variant, ktoré pravdepodobne zodpovedajú za metabolické abnormality. Rôzna distribúcia depotného tuku môže determinovať jeho rôzne biologické vlastnosti a pravdepodobne aj funkcie, čo je evidentné predovšetkým v oblasti gluteofemorálneho tuku (je to asi bezpečnejšie miesto akumulácie nadmerného energetického prísunu, ako lokalizácia do viscerálnej oblasti). Ďalším dôležitým činiteľom zachovania metabolickej homeostázy je zloženie a aktivita črevného mikrobiómu. Jeho interakcia s imunitným systémom odráža odpovede organizmu na vonkajšie i vnútorné faktory, ktoré však zatiaľ nie sú geneticky zmapované. Význam konceptu metabolicky zdravej obezity pre klinickú prax Liečba obezity predstavuje zásadný problém. Stratégie tzv. konzervatívnej liečby, ktorá je za-meraná na zmenu životného štýlu postihnutej osoby, nepriniesla očakávaný prínos s úspešnosťou ovplyvnia obezity len u 3 – 10 % postihnutej populácie. Navyše dosiahnutná redukcia telesnej hmotnosti nemá zväčša dlhodobý charakter. Najúčinnejší spôsob liečby obezity – chirurgický – nie je všeobecne dostupný a dlhodobý benefit nie je jednoznačne zmapovaný. Z tohto pohľadu má predkladaný koncept klasifikácie obezity význam z hľadiska možnosti stratifikácie pacientov a selektovania tých jedincov, ktorí budú mať z intervenčných postupov na zníženie telesnej hmotnosti potenciálne najväčší prínos. Avšak zatiaľ nie je zrejmé, či takáto stratifikácia povedie k účinnému využitiu existujúcich zdrojov, zníži nepotrebné intenzívne programy s nízkou úspešnosťou a zredukuje kontraindikácie terapie.

8 www.herba.sk Farmakoterapia obezity je možným a častým prístupom avšak táto problematika presahuje rámec predkladaného článku a nie je preto súčasťou tohto prehľadu. Je dôležité si uvedomiť, že aj spomínané mierne zníženie telesnej hmotnosti (3 – 10 %) prináša zdravotný benefit (42, 43). Pri dlhodobom sledovaní žien v Nurses´ Health Study sa ukázalo, že ženy, ktoré si dlhodobo udržali metabolicky zdravú obezitu, mali nižšie kardiovaskulárne riziko v porovnaní s tými, u ktorých došlo k prechodu do metabolicky nezdravého fenotypu (44). V kontraste s týmito údajmi krátkodobé behaviorálne prístupy liečby osôb s metabolicky zdravou obezitou majú menší benefit ako liečba osôb s metabolicky nezdravou obezitou (45). Liečba obezity nemusí byť zameraná iba na zníženie telesnej hmotnosti, ale na celkový zdravotný a funkčný stav, čoho výsledkom je aj navrhnutý skórovací systém z kanadského Edmontonu (The Edmonton Obesity Staging System EOSS) (46). Pre osobu s metabolicky zdravou obezitou bez funkčnej poruchy (EOSS štádium 0) sa s určitosťou odporúča udržanie telesnej hmotnosti, ale benefit programov zameraných na agresívnu redukciu telesnej hmotnosti je iba marginálny (47). Zlepšenie parametrov zdravia a prognózy je možné použiť aj pre osoby s metabolicky zdravou obezitou, ako sa ukázalo v štúdii Look AHEAD (the Action for Health in Diabetes) (48). V súčasnosti nemáme k dispozícii žiadnu randomizovanú kontrolovanú štúdiu liečby obezity, ktorá by porovnávala jej uvedené dva fenotypy. Pri liečbe obezity sa teda zdá racionálne zamerať sa skôr na ovplyvnenie parametrov zdravia a nielen na znižovanie telesnej hmotnosti (49, 50). Záver Termín a koncepcia metabolicky zdravej obezity je založená na klinických pozorovaniach, že existuje skupina osôb s obezitou, ktorá nemá prítomné kardiometabolické abnormality. Doposiaľ síce neexistuje jednotná klasifikácia tohto stavu. Diagnóza zdravej obezity je postavená na diagnostikovaní obezity s BMI ≥ 30 kg/m2 za prítomnosti normálnych kardiometabolických parametrov: krvný tlak ≤ 130/≤ 85 mmHg, glykémia nalačno ≤ 6,1 mmol/l (≤ 100 mg/dl), triacylglyceroly ≤ 1,7 mmol/l (≤ 150 mg/dl), HDL cholesterol u mužov > 1,0 mmol/l (> 40 mg/dl) a u žien > 1,3 mmol/l (> 50 mg/dl), pričom osoby nie sú liečené antihypertenzívom, hypolipidemickou terapiou ani antidiabetickou liečbou a nemajú ani manifestné kardiovaskulárne ochorenie. Nejedná sa o zriedkavé ochorenie – prevalencia kolíše medzi 10 – 30 %. U jedincov s metabolicky zdravou obezitou je nižší viscerálny tuk a tuk v pečeni, ale je zvýšený subkutánny tuk na končatinách, osoby majú dobrú kardiorespiračnú a fyzickú zdatnosť, normálnu citlivosť na inzulín, normálne hodnoty zápalových markerov a funkciu tukového tkaniva. Metabolicky zdravá obezita predstavuje teda akýsi prechodný fenotyp. Avšak aj pri tomto stave je indikovaná normalizáciu telesnej hmotnosti, pretože riziko populácie s metabolicky zdravou obezitou je stále vyššie ako u osôb s normálnou telesnou hmotnosťou. Presné mechanizmy, ktoré sú zodpovedné za „zachované metabolické zdravie“ v tejto skupine osôb stále nepoznáme. Aj keď sa ukazuje, že faktory životného prostredia ako sú zloženie stravy, telesná aktivita, či spánok sa u tejto skupiny osôb výrazne nelíšia, životný štýl sa považuje za jeden z najdôležitejších faktorov v regulácii metabolického zdravia. Prebiehajú štúdie zamerané na detekciu genetického podkladu, alterácie črevného mikrobiómu, prítomnosť subklinického zápalu a intersticiálnej fibrózy v tukovom tkanive. Bude zaujímavé sledovať, do akej miery daný stav súvisí s hladinou inzulínovej rezistencie, ktorá má podstatný vzťah k metabolickej dysfunkcii či už ako jej príčina alebo následok. Rozšírenie vedomostí v tejto oblasti pravdepodobne ešte zvýrazní dôležitosť optimálneho manažmentu telesnej hmotnosti.* *Autori prehlasujú, že štúdia bola realizovaná v súlade s etickými štandardmi príslušnej komisie zodpovednej za klinické štúdie a Helsinskou deklaráciou z roku 1975, revidovanou v roku 2000. Konflikt záujmov: Andrej DUKÁT, Juraj PAYER, Peter VAŇUGA, František SÁNDOR, Peter STANKO, Fedor ŠIMKO vyhlasujú, že nemajú žiaden konflikt záujmov. Literatúra 1. KRAHULEC B., FÁBRYOVÁ Ľ., HOLÉCZY Ľ., KLIMEŠ I.(eds.): Klinická obezitológia. Facta Med Brno, 2013, 336 s. 2. FÁBRYOVÁ Ľ.: Minulosť, prítomnosť a budúcnosť farmakoterapie obezity. Vnitr Lék, 2010, 56 (10): 1058-1064. 3. KARELIS A.D., BROCHU M., RABASA-LHORET R.: Can we identify metamolically healthy but obese ondividuals (MHO)? Diabetes Metab, 2004, 30 (6):569-572. 4. VAGUE J.: The degree of masculine differentiation of obesities: a factor determining predisposition to diabetes, atherosclerosis, gout, and uric calculous disease. Am J Clin Nutr, 1956, 4 (1): 30-34. 5. SMITH G.I., MITTENDORFER B., KLEIN S.: Metabolically healthy obesity: facts and fantasies. J Clin Invest, 2019,129 (10): 3978-3989. 6. BLŰHER M.: Metabolically Healthy Obesity. Endocrin Rev, 2020, 41 (3): 405-420. 7. NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION PROGRAM (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation, 2002, 106 (25): 3143-3421. 8. MATTHEWS D.R., HOSKER J.P., RUDENSKI A.S. et al.: Homeostasis model assessment: insulin resis-tance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentration in man. Diabetologia, 1985, 28 (7): 412-419. 9. VAN VLIET-OSTAPTCHUK J.V., NUOTIO M.L., SLAGTER S.N. et al.: The prevalence of metabolic syndrome and metabolically healthy obesity in Europe: a collaborative analysis of ten large cohort ctudies. BMC Endocr Disord, 2014, 14: 9. 10. KUK J.L., ARDERN C.I.: Are metabolically normal but obese individuals at lower risk for all-cau-se mortality? Diabetes Care, 2009, 32 (12): 2297-2299.

9 www.herba.sk 11. LIN H., ZHANG L., ZHENG R. et al.: The prevalence, metabolic risk and effects of lifestyle intervention for metaboloically healthy obesity: a systematic review and meta-analysis: a PRISMA-compliant article. Medicine, 2017, 96 (47): e8838. 12. GODAY A.: Prevalence and clinical characteristics of metabolically healthy obese indivi-duals and other obese/non-obese metabolic phenotypes in a working population: results from the Icaria study. BMC Publ Helth, 2016, 16: 248. 13. MISRA A., VIKRAM N.K.: Insulin resistance syndrome (metabolic syndrome) and obesity in Asian Indians: evidence and implications. Nutrition, 2004, 20 (5): 482-491. 14. LIU C., WANG C., GUAN S. et al.: The prevalence of metabolically healthy and unhealthy obesity according to different criteria. Obes Facts, 2019, 12 (1): 78-90. 15. BELL J.A., HAMER M., BATTY G.D. et al.: Incidence of metabolic risk factors among healthy obese adults: 20-year follow-up. J Am Coll Cardiol, 2015, 66 (7): 871-873. 16. ESPINOSA D.Y.A.E., DONEGAN D., JENSEN M.D.: Long-term metabolic risk for the metabolically healthy overweight/obese phenotype. Int J Obes, 2018, 42 (3): 302-309. 17. PRINCE R.L., KUK J.L., AMBLER K.A. et al.: Predictors of metabolically healthy obesity in children. Diabetes Care, 2014, 37 (5): 14621468. 18. YOON D.Y., LEE Y.A., LEE J. et al.: Prevalence and clinical characteristics of metabolically healthy obesity in Korean children and adolescents: data from the Korea national helath and nutrition examination survey. J Korean Med Sci, 2017, 32 (11): 1840-1847. 19. CALEYACHETTY R.: Metabolically healthy obese and incident cardiovascular disease events among 3.5 million men and women. J Am Coll Cardiol, 2017, 70 (12): 1429-1437. 20. GUO F., MOELLERING D.R., GARVEY W.T.: The progression of cardiometabolic disease: validation of a new cardiometabolic disease staging system applicable to obesity. Obesity, 2014, 22 (1): 110-118. 21. ECKEL N., MEIDTNER K., KALLE-UHLMANN T. et al.: Metabolically healthy obesity and cardio-vascular events: a systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol, 2016, 23 (9): 956-966. 22. ZHENG R., ZHOU D., ZHU Y.: The long-term prognosis of cardiovascular disease and all-cause mortality for metabolically healthy obesity: a systematic review and meta-analysis. J Epid Community Health, 2016, 70 (10): 1024-1031. 23. BELL J.A., KIVIMAKI M., HAMER M.: Metabolically healthy obesity and risk of incident type 2 diabetes: a meta-analysis of prospective cohort studies. Obes Rev, 2014, 15 (6): 504-515. 24. HAMER M., STAMATAKIS E.: Metabolically healthy obesity and risk of all-cause and cardio-vascular disease mortality. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 23 (9): 2482-2488. 25. Kuk J.L., Rotondi M., Sui X. et al.: Individuals with obesity but no other metabolic risk factors are not at significantly elevated all-cause mortality risk in men and women. Clin Obes, 2018, 8 (5): 305-312. 26. IACOBINI C., PUGLIESE G., FANTAUZZI C. et al.: Metabolically healthy versus metabolically unhealthy obesity. Metab Clin Exp, 2019, 92: 51-60. 27. PARK Y.M.: Mediterranean diet. Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) style diet, and metabolic health in US adults. Clin Nutr, 2017, 36 (5): 1301-1309. 28. KARSTOFT K., PEDERSEN B.K.: Exercise and type 2 diabetes: focus on metabolism and inflam-mation. Immunol Cell Biol, 2016, 94 (2): 146-150. 29. LI CH., HSIEH M.CH., CHANG S.J.: Metabolic syndrome, diabetes and hyperuricemia. Curr Opin Rheumatol, 2013, 25 (2): 210-216. 30. ORTEGA D.F.B.: Role of physical activity and fitness in the characterization and prognosis of the metabolically healthy obesity phenotype: a systematic review and meta-analysis. Prog Cardiovasc Dis, 2018, 61 (2): 190-205. 31. KOSTER A.: Body fat distribution and inflammation among obese older adults with and without metabolic syndrome. Obesity, 2010, 18 (12): 2354-2361. 32. STEFAN N.: Identification and characterization of metabolically benign obesity in humans. Arch Intern Med, 2008, 168 (15): 16091616. 33. KIM L.J.: Associations of visceral and liver fat with the metabolic syndrome across the spectrum of obesity: the AGES-Reykjavik study. Obesity, 2011, 19 (6): 1265-1271. 34. LAFOREST S.: Comparative analysis of three human adipocyte size measurement methods and their relevance for cardiomethabolic risk. Obesity, 2017, 25 (1): 122-131. 35. McLAUGHLIN T.: Subcutaneous adipose cell size and distribution: relationship to insulin rezistance and body fat. Obesity, 2014, 22 (3): 673-680. 36. HODSON L., HUMPHREYS S.M., KARPE F. et al.: Metabolic signatures of human adipose tissue hypoxia in obesity. Diabetes, 2013, 62 (5): 1417-1425. 37. SUN K., TORDJMAN J., CLÉMENT K. et al.: Fibrosis and adipose tissue dysfunction. Cell Metab, 2013, 18 (4): 470-477. 38. CÄTOI A.F.: Metabolically healthy versus unhealthy morbid obese: chronic inflammation, nitro-oxidative stress, and insulin-resistance. Nutrients, 2018, 10 (9): E1199. 39. TSCHRITTER O.: Plasma adiponectin concentrations predict insulin sensitivity of both glucose and lipid metabolism. Diabetes, 2003, 52 (2): 239-243. 40. AHL S.: Adiponectin levels differentiate metabolically healthy vs unhealthy among obese and nonobese white individuals. J Clin Endocrinol Metab, 2015, 100 (11): 4172-4180. 41. MURDOLO G., HAMMARSTEDT A., SCHMELZ M. et al.: Acute hyperinsulinemia differentially regulates interstitial and circulating adiponectin oligometric pattern in lean and insulin-resistant, obese individuals. J Clin Endocrinol Metab, 2009, 94 (11): 4508-4516. 42. BRAY G.A., HEISEL W.E., AFSHIN A. et al.: The science of obesity management: an endocrine society scientific statement. Endocr Rev, 2018, 39 (2): 79-132. 43. BRAY G.A., FRUHBECK G., RYAN D.H. et al.: Management of obesity. Lancet, 2016, 387 (10031): 1947-1956. 44. ECKEL N., LI Y., KUXHAUS O. et al.: Transition from metabolic healthy to unhealthy phenotypes and association with cardiovascular disease risk across BMI categories in 90257 women (the Nurses´ Health Study): 30 year follow-up from a prospective cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol, 2018, 6 (9): 714-724. 45. PHILLIPS C.M.: Defining metabolically healthy obesity: role of dietary and lifestyle factors. PLoS One, 2013, 8 (10): e76188. 46. JANISZEWSKI P.M., ROSS R.: Effects of weight loss among metabolically healthy obese men and women. Diabetes Care, 2010, 33 (9): 1957-1959. 47. SHARMA A.M., KUSHNER R.F.: A proposed clinical staging system for obesity. Int J Obes, 2009, 33 (3): 289-295. 48. RUIZ J.R., ORTEGA F.B., LABAYEN I.: A weight loss diet intervention has a similar bneficial effect on both metabolically abnormal obese

10 www.herba.sk and metabolically healthy but obese premenopausal women. Ann Nutr Metab, 2013, 62 (3): 223-230. 49. CALEYACHETTY R.: Metabolically healthy obese and incident cardiovascular disease events among 3.5 million men and women. J Am Coll Cardiol, 2017, 70 (12): 1429-1437. 50. RAY-LÓPEZ J.P., DEREZENDE L.F., PASTOR-VALERO M., TESS B.H.: The prevalence of metabolically healthy obesity: a systematic review and critical evaluation of the definitions used. Obes Rev, 2014, 15 (10): 781-790. Do redakcie došlo 20. 9. 2021. Adresa pre korešpondenciu: Prof. MUDr. A. Dukát, CSc., FRCP V. interná klinika LF UK a FNB Ružinovská 6 826 06 Bratislava

11 www.herba.sk 613.3:616.12:616.24 Lek Obz, 71, 2022, č. 1, s. 11 – 15 KLINICKÁ ŠTÚDIA SÚHRN Podávanie tekutín je prvým krokom v liečbe hemodynamicky nestabilných pacientov. Hypovolémia aj hypervolémia sú spojené so zvýšenou chorobnosťou a úmrtnosťou, preto optimálna volumoterapia vyžaduje presné vyhodnotenie intravaskulárneho objemu pacienta (preloadu srdca) a schopnosť predpovedať hemodynamickú odpoveď po podaní tekutín. Nové vysoko prediktívne dynamické parametre, ako je aj variácia tepového objemu (SVV), využívajú na túto predikciu interakciu srdca, pľúc a venózneho návratu počas mechanickej ventilácie. Substitučná objemová terapia optimalizovaná pomocou variácie tepového objemu (SVV), oproti štandardnému monitorovaniu, je výhodne použiteľná na identifikáciu pacientov vyžadujúcich doplnenie intravazálneho objemu tzv. volum respondérov, s redukciou nadmerne podanej tekutinovej nálože u «non respondérov». Kľúčové slová: stav intravaskulárnej náplne, preload, interakcia srdca a pľúc, variácia tepového objemu. Lek Obz, 71, 2022, č. 1, s. 11-15 SUMMARY Fluid administration is the first step in the treatment of hemodynamically unstable patients. Both hypovolemia and hypervolemia are associated with increased morbidity and mortality, so optimal volume therapy requires accurate evaluation of the patient‘s intravascular volume (cardiac preload) and the ability to predict a hemodynamic response after fluid administration. Highly predictive dynamic parameter, Stroke Volume Variation, uses the interaction of heart, lung, and venous return during mechanical ventilation to predict this. Replacement volume therapy optimized by stroke volume variation , compared to standard monitoring, is useful for identifying patients requiring intravascular volume administration „volume responders“, with a reduction of overdose fluid in „non-responders“. Key words: intravascular volume - preload - heart and lung interaction - stroke volume variation. Lek Obz, 2022, 71 (1): 11-15 OPTIMALIZÁCIA VOLUMOTERAPIE S POUŽITÍM VARIÁCIE TEPOVÉHO OBJEMU Optimization of volume therapy with using Stroke Volume Variation Ivan JOB1, Zuzana PETRÍKOVÁ2, Zdenko VALÚH1 1Oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny, SUSCCH, a.s., Banská Bystrica, prim. MUDr. I. Job 2II. klinika pediatrickej anestéziológie a intenzívnej medicíny, DFNsP, Banská Bystrica, prednosta MUDr. O. Petrík, PhD. Úvod Stanovenie adekvátneho intravaskulárneho objemu môže byť neľahká úloha ako u kriticky chorých pacientov, tak aj u pacientov podstupujúcich veľké chirurgické výkony. Dávkovanie tekutín je v mnohých prípadoch empirické, pritom je podanie tekutín spravidla prvým krokom terapie hemodynamicky nestabilného pacienta. Očakávame od neho navýšenie srdcového výdaja, zlepšenie orgánovej perfúzie a prevenciu rozvoja syndrómu multiorgánovej dysfunkcie (MODS). MODS syndróm vzniká ako následok tkanivovej hypoxie v súvislosti s dodávkou kyslíka (DO2) nedostatočnou jeho spotrebe (VO2). Adekvátna terapia zameraná na vyrovnanie DO2 a VO2 zlepšuje liečebné výsledky. Volumoterapia, podanie tekutín, zvýši predťaženie (preload), end-diastolický objem pravej komory (right ventricular end-diastolic volume, RVEDV), následne end-diastolický objem ľavej komory (left ventricular end-diastolic volume, LVEDV), čo vedie k zvýšeniu tepového objemu srdca (Stroke Volume, SV) a srdcového výdaja (Cardiac Output, CO). Nekorigovaná hypovolémia s neadekvátnym použitím vazopresoricky aktívnych látok prehlbuje orgánovú hypoperfúziu. Na druhej strane, nadmerná nálož tekutín s kumulatívne pozitívnou tekutinovou bilanciou vedie k hemodilúcii, rozvoju pľúcneho a intersticiálneho edému, so zhoršením výmeny dýchacích plynov a zhoršením DO2. Ako teda adekvátne riadiť volumoterapiu? U kriticky chorého potrebujeme vyhodnotiť stav intravaskulárneho objemu (cardiac preload), a súčasne predpovedať hemodynamickú odozvu na podanie tekutín (tzv.volume responzivita). V praxi používame jednak klinické príznaky dostatočnosti orgánovej perfúzie (stredný arteriálny tlak - mean arterial pressure, tepová frekvencia, diuréza, rýchlosť kapilárneho návratu, stav vedomia), laboratórne parametre (laktát, saturácia zmiešanej žilovej krvi – SvO2, saturácia centrálnej žilnej krvi, ScvO2, arteriálne pH, BE, HCO3). Ďalej používame statické a dynamické hemodynamické parametre merania stavu preloadu (1,2,3).

12 www.herba.sk Funkčné monitorovanie hemodynamiky Hemodynamické parametre získané v rámci konceptu funkčného hemodynamického monitoringu, viac než vlastnú absolútnu hodnotu hemodynamického parametra, sledujú zmenu jeho trendov, ako odpovede na našu terapeutickú intervenciu, s cieľom posúdenia budúceho účinku liečby (2,4,5). Klinicky sa pri liečbe nestabilného pacienta najčastejšie rozhodujeme, či môžeme očakávať zlepšenie stavu hemodynamiky podaním tekutiny, čiže či dôjde k pozitívnej odpovedi na „tekutinovú výzvu“, v praxi označovanú anglickým termínom «fluid responsiveness» (6). Adekvátnosť intravaskulárnej náplne je posudzovaná hlavne podľa veľkosti srdcového preloadu. Z Frank Starlingovho zákona vyplýva, že sila sťahu myocytov je daná mierou ich diastolickej dilatácie. Veľkosť tepového objemu (Stroke Volume, SV), je teda závislá na veľkosti end-diastolického objemu srdcových komôr. Vzťah medzi týmito dvoma veličinami má nelineárny priebeh, hovoríme o Frank Starlingovej krivke. Zo začiatku je jej priebeh prudký, v tejto fáze je vplyv podania tekutiny na tepový objem a srdcový výdaj významný (tzv. pozitívna odpoveď- fluid responsiveness). Postupne ale dochádza k oplošteniu krivky, kedy už ďalšia dilatácia srdcových oddielov a teda myocytov nevedie k zvýšeniu počtu aktínovo-myosínových komplexov, a teda nedochádza ďalším podaním tekutín k zlepšeniu srdcového výdaja (negatívna odpoveď fluid responsiveness). Myokard pracuje s optimálnou náplňou, ak sa nachádza na prechode zo strmej do plochej časti krivky (obr. 1). Obrázok 1. Napätie sarkomér podľa Frank Starlingovej krivky (7). Tomuto miestu na Frank Starlingovej krivke však nemožno priradiť absolútnu hodnotu systolického objemu, či preloadu, pretože sa môže u pacientov významne líšiť v závislosti od stavu a výkonnosti srdca, ale aj u toho istého pacienta v dôsledku zmien kontraktility myokardu. Dynamickým porovnaním postupných intervencií a monitorovaním je však možné sa tomuto stavu čo najviac priblížiť. Historicky najčastejšie používané parametre hodnotiace preload komôr, CVP (centrálny žilový tlak) a PCWP (tlak v zaklinení v pľúcnej artérii), sú pre použitie v rámci konceptu funkčného monitorovania hemodynamiky, na stanovenie optimálneho preloadu nevhodné, a nie sú preto pre klinické použitie odporúčané (8,9). Ich hlavným limitujúcim faktorom je nelineárna závislosť medzi end-diastolickým (teda plniacim) tlakom komory a jej objemom. V závislosti na individuálnych charakteristikách poddajnosti komory môže totiž rovnakému tlaku (CVP, PCWP) zodpovedať úplne iná hodnota end-diastolického objemu. To vzniká najmä v situácii, keď je narušená diastolická funkcia komôr, napr. pri diastolickej dysfunkcii Tomuto miestu na Frank Starlingovej krivke však nemožno priradiť absolútnu hodnotu systolického objemu, či preloadu, pretože sa môže u pacientov významne líšiť v závislosti od stavu a výkonnosti srdca, ale aj u toho istého pacienta v dôsledku zmien kontraktility myokardu. Dynamickým porovnaním postupných intervencií a monitorovaním je však možné sa tomuto stavu čo najviac priblížiť. Historicky najčastejšie používa é parametre hodnotiace preload komôr, CVP (centrálny žilový tlak) a PCWP (tlak v zaklinení v pľúcnej artérii), sú pre použitie v rámci konceptu funkčného monitorovania hemodynamiky, na stanovenie optimálneho preloadu nevhodné, a nie sú preto pre klinické použitie odporúčané (8,9). Ich hlavným limitujúcim faktorom je nelineárna závislosť medzi end-diastolickým (teda plniacim) tlakom komory a jej objemom. V závislosti na individuálnych charakteristikách poddajnosti komory môže totiž rovnakému tlaku (CVP, PCWP) zodpovedať úplne iná hodnota end- -diastolického objemu. To vzniká najmä v situácii, keď je narušená diastolická funkcia komôr, napr. pri diastolickej dysfunkcii v dôsledku veľmi rozšírenej hypertenznej choroby, kedy je krivka závislosti tlak/objem výrazne odlišná. Klinicky o niečo významnejšia je hodnota plniaceho tlaku ľavej komory (PCWP), ku jej získaniu je však nevyhnutné zavedenie pomerne invazívneho pľúcnicového katétra. S prihliadnutím na dané obmedzenia sú hodnoty CVP a PCWP viac vhodné len ako pomocné pre vylúčenie významnej hyper či hypovolémie (10). Existujú klinické štúdie, v ktorých sa sledoval dynamický nárast plniacich tlakov komôr (CVP), pri objemovej resuscitácii obehu (11,12). V týchto štúdiách boli podávané tekutinové bolusy pokiaľ nárast CVP bol minimálne 3 mmHg. Z fyziologického hľadiska je však v tomto okamihu dosiahnutý skôr flekčný bod krivky srdcovej poddajnosti, nie však Frank Starlingovej krivky, ktorý je už zrejme prekročený. Ak neberieme do úvahy, že je posudzovaná poddajnosť pravej komory voči výkonnosti ľavej komory srdca, môže byť tento postup použitý k zabráneniu prílišnej objemovej substitúcii pri objemovej resuscitácii, než na dosiahnutie optimálneho plnenia. Dynamické hemodynamické parametre Dynamické hemodynamické testy majú výbornú schopnosť predpovedať reakciu na podanie tekutín. Tieto testy monitorujú zmeny srdcového výdaja (CO) po manévroch, ktoré zvyšujú alebo znižujú venózny návrat (preload) a určujú tak pozíciu na Frank Starlingovej krivke. Zvýšenie venózneho návratu možno docieliť pomocou frakcionovaného bolusu tekutín, alebo jednoduchým testom zdvihnutia nôh (PLR test, Passive Leg Raising). Zníženie venózneho návratu je možné napr. použitím PEEPu. Základná myšlienka dynamických parametrov hemodynamického monitoringu, je založená na pozorovaní cyklických vnútrohrudných zmien počas riadenej ventilácie pozitívnym pretlakom, ktorá indukuje zmeny v tepovom objeme srdca (SV), ako následok zmien v preloade a afterloade srdcových komôr pri vzájomnej interakcii pľúc a venózneho návratu. Pri mechanickej ventilácii dochádza k cyklickým zmenám vnútrohrudného tlaku, a to k zvýšeniu pri inspíriu a zníženiu pri exspíriu. Táto zmena tlaku ovplyvňuje hlavn diastolické plnenie komôr. Iniciálny vzostup vnútrohrudného tlaku v inspíriu vedie k prechodnému zvýšeniu venózneho návratu do ľavej predsiene tlakovým efektom na pľúcne kapiláry. Prenos zvýšeného vnútrohrudného tlaku na ľavostranné srdcové oddiely tiež vedie k súčasnému zníženiu afterloadu ľavej komory (ĽK). V okamihu inspíria teda pozorujeme súčasné zvýšenie preloadu ĽK (krv „vytlačená“ z pľúcnej cirkulácie)

Made with FlippingBook

RkJQdWJsaXNoZXIy MTYxNjU3OA==