Súhrn

Východisko a cieľ: Agresívne správanie duševne chorých jedincov úzko súvisí s psychotickými príznakmi (bludy, halucinácie) prebiehajúcej duševnej poruchy. Údaje z mnohých zahraničných prieskumov ukazujú na skutočnosť, že vzťah medzi bludmi a násilným konaním môže byť významný. Cieľom klinickej štúdie bolo štatistickými metó­dami vyhodnotiť vzťah bludov (bludného prežívania a bludnej štruktúry) a hostilného a agresívneho správania u pacientov s akútnou schizofrenickou psychózou.
Súbor a metódy: Do výberového súboru bolo zaradených 70 hospitalizovaných pacientov so schizofrenickými psychózami (36 mužov a 34 žien) vo veku 18 a viac rokov. U každého pacienta sa prierezovo vyhodnocovali bludy, bludná štruktúra a hostilné a agresívne správanie. Na hodnotenie bludov a bludného prežívania sa použila škála DDE (Dimensions of Delusional Experience) a škála SDSS (Simple Delusional Syndrome Scale). Hostilita a agresívne konanie sa prierezovo vyhodnocovalo pomocou faktora V škály Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS). Skúmané vzájomné vzťahy bludov a agresívneho a hostilného správania sa u pacientov so schizofrenickou psychózou preverovali pomocou korelačnej a regresnej analýzy.
Výsledky: Úroveň bludného prežívania (podľa škály DDE) pozitívne koreluje so stupňom hostilného a agresívneho správania (priemerné skóre podľa škály BPRS – faktor V) – R = 0,545, P < 0,01. Medzi intenzitou prejavu bludového syndrómu (podľa škály SDSS) a hostilným a agresívnym správaním podľa BPRS-faktor V sa žiadny vzťah nepotvrdil – R = 0,2915.
Záver: Bludový syndróm, pri ktorom sú bludy paralogické, bizarné a dezorganizované, koreluje s hostilným a agresívnym správaním u pacientov so schizofréniou. Naše zistenia môžu prispieť k lepšej predikcii agresívneho správania u psychotic­kých pacientov s bludmi.
Kľúčové slová: bludy – bludná štruktúra – agresívne správanie – schizofrénia.

Summary

Background: The aggressive behavior in patients with mental disorders is associated with psychotic symptoms (delusions and hallucinations). Data from many studies show that the relations between delusions and violent activity can be significant. The aim of our clinical study was to investigate the acting on delusion in patients with acute schizophrenic psychosis.
Sets and methods: The population of our study consisted of 70 inpatients (36 men and 34 women) who met the required criteria for schizophrenia. Delusional experience and aggressive behavior were examined cross-sectionaly in each patient using the assessment scales - Factor V of the Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), the scale for Dimensions of Delusional Experience (DDE) and the Simple delusional syndrome scale (SDSS). The interrelationships between delusional experience and hostile and aggressive activity in patients with schizophrenia were evaluated by using the correlation and the regression analysis.
Results: Significant positive correlation between delusional experience (according the DDE scale) and aggressive behavior (factor V of BPRS) was demonstrated in patients with schizophrenic psychosis (R = 0.545, P < 0.01). No evidence of significant relationship between delusional experience (according the SDSS) and aggressive behavior (factor V of BPRS) was demonstrated in the same patients (R = 0.2915).
Conclusion: Bizarre, paralogical and disorganized delusional syndrome positive correlates with the hostile and aggressive behavior in patients with schizophrenia. Our findings can contribute to better prediction of violent and aggressive activity in acute psychotic inpatients with delusions.
Key words: delusions, structure of delusion, aggressive behavior, schizophrenia.

Východisko a cieľ klinickej štúdie

Mnoho štúdií si kládlo za cieľ preskúmať kompliko­vaný vzťah medzi agresívnym správaním a rôznymi psychopatologickými symptómami alebo syndrómami na jednej strane a konkrétnymi diagnostickými kategóriami na strane druhej. Výsledky týchto štúdií poskytujú niekoľ­ko zásadných poznatkov. Ukázalo sa, že psychotické symptómy (bludy, halucinácie) sú lepším prediktorom násilného správania u duševne chorých jedincov ako tradičné prediktory, ktoré sa používajú v ostatnej popu­lácii, ako napr. vek, pohlavie, násilné správanie v minu­losti, abúzy, zneužívanie v detstve, milieupatia (11).

Bludy sú nekorigovateľné, chorobne zmenené, nesprávne úsudky. Za hlavné znaky bludu sa považuje: obsahová zvrátenosť (nemožnosť), nevývratnosť, chorob­ný vznik a vplyv na konanie. V klinickej praxi možno prierezovo stanoviť obsah bludu (perzekučný, hypo­chondrický, kverulačný, katastrofický, negačný a pod.) a charakter bludnej štruktúry: bludy logicky skĺbené, usporiadané do pevného koherentného systému (tzv. jednoduché bludové syndrómy) alebo bludy paralogické, fragmentové, s bizarným (fantastickým) obsahom, ktoré sa vyskytujú pri schizofrenických psychózach. Pacienti, ktorí konajú pod vplyvom bludov, sa s väčšou pravde­podobnosťou dopúšťajú závažnejších násilných činov ako tí pacienti, ktorých nepoháňa bludné presvedčenie a konajú pod vplyvom racionálnejších motívov (napr. materiálny zisk) (18, 20). Na základe analýzy údajov rozsiahleho prieskumu ECA (Epidemiologic Catchment’s Area) sa zistilo, že riziko násilného konania u pacientov s bludmi sa zvyšuje štvornásobne (16). Autori prospektív­nej štúdie Appelbaum a spoluprac. na základe svojich výsledkov konštatujú, že vzťah medzi bludmi (bez ohľadu na typ a obsah bludu) a násilným konaním nie je štatistic­ky významný (1).

Stl Bj?rkly (2002) vyhodnotila na základe údajov databázy MEDLINE 20 empirických štúdií z rokov 1966 – 2000 (75 % z nich sa uskutočnilo posledných 8 rokov), ktoré skúmali vplyv bludnej produkcie pacien­tov na agresívne správanie. Vo väčšine štúdií (n = 14) sa na hodnotenie bludov použili posudzovacie inštrumenty (PSE, MADS, PANSS). Autorka zistila, že medzi bludmi a násilným konaním jestvuje silná pozitívna korelácia. Silnú väzbu podmieňujú najmä perzekučné bludy (15).

Aj ďalšie údaje z odbornej literatúry nasvedčujú, že z hľadiska súvislosti s agresívnym konaním sa väčšia pozornosť venuje hodnoteniu bludov na základe ich obsahu. V 80. a 90. rokoch sa uskutočnili dve veľké štú­die, ktorých cieľom bolo bližšie charakterizovať bludnú produkciu súvisiacu s násilným správaním pacientov – Anglická (17) a Newyorská štúdia (10 – 12). Výsledky oboch štúdií poukázali, že z hľadiska agresívneho správania sú relevantné bludy paranoidno-perzekučné a bludy ovplyvňovania (ovplyvňovanie telesné, psychické, vkladanie myšlienok, kontrolovanie zvonku a pod.).
Cieľom našej klinickej štúdie bolo vyhodnotiť šta­tistickými metódami vzťah bludov (bludného prežívania a bludnej štruktúry) a hostilného a agresívneho správania u pacientov s akútnou schizofrenickou psychózou. Nevy­hodno­covali sme však vzťah medzi agresívnym správaním a špecifickými typmi bludov z hľadiska ich obsahu (bludy perzekučné, emulačné, hypochondrické, bludy ovplyv­ňovania a pod.). Zamerali sme sa v prvom rade na kvantitatívne vyhodnocovanie dimenzií bludného preží­vania a bludnej štruktúry pomocou hodnotiacich stupníc.

Charakteristika súboru

Do výberového štatistického súboru boli postupne zaradení hospitalizovaní pacienti na Psychiatrickej klinike SZU v Bratislave so schizofrenickými psychózami. Podľa MKCH-10 (1992) (13): schizofrénie F20, schizotypová porucha F21, akútne a prechodné psychotické poruchy F23, schizoafektívne poruchy F25. Pacienti boli vyšetrení v prvom týždni ich prijatia na klinické pracovisko. Celkový počet pacientov bol 70 (36 mužov a 34 žien) vo veku 18 rokov a viac (priemerný vek 35,5 r.), priemerná dĺžka choroby 11,1 rok a priemerný počet hospitalizácií 5,3 (tab. 1).

Hodnotiace škály a štatistické vyhodnotenie

U každého pacienta zaradeného do štúdie sa pomocou hodnotiacich škál prierezovo vyhodnocovali bludy, dimenzie bludného prežívania, bludná štruktúra a hostilné a agresívne správanie. Na prierezové hodnote­nie bludov a bludného prežívania sme použili škály DDE – Dimensions of Delusional Experience (7) a pôvodnú škálu SDSS - Škála pre jednoduchý bludový syndróm (Simple Delusional Syndrome Scale) (5). Škála Dimen­sions of Delusional Experience (DDE) je zameraná na hodnotenie úrovne bludného prežívania, má 5 položiek, skórovanie od 0 do 5: presvedčenie (conviction), extenzia (extension), bizarnosť (bizarreness), dezorganizácia (disorganisation), tlak, naliehavosť (pressure). Kendler a spoluprac. (1983) štatistickými metódami zistili dobrú spoľahlivosť škály (7).
Škála Simple Delusional Syndrome Scale (SDSS) bola skonštruovaná tak, aby vyhodnocovala stupeň inten­zity prejavu bludového syndrómu. Obsahuje 7 položiek (skórovanie 1 – 5): logické skĺbenie, systemizácia, stabi­lita, presvedčenie, vplyv na konanie, extenzia (rozsah oblastí v živote, ktoré sú zahrnuté do bludného prežíva­nia), inzercia (zakotvenie bludu v realite, odklon bludu od reality). Výsledky štatistickej analýzy potvrdili dobré psy­chometrické charakteristiky škály, Cronbachov koeficient alfa = 0,8327 (5).
Rozdiel medzi oboma škálami spočíva v jednotli­vých položkách a v spôsobe skórovania. Podľa škály DDE (7) najvyššie skóre dosahujú pacienti s bizarnými para­logickými a nesystemizovanými (dezorganizovanými) bludmi. Škála SDSS je skonštruovaná tak, že najvyššie skóre nebude pri dezorganizovanej bludnej štruktúre, ale naopak, pri bludnej štruktúre, kde je blud zakotvený v realite, logicky skĺbený a organizovaný do bludného systému.
Hostilitu a agresívne konanie sme prierezovo vyhodnocovali pomocou faktora V škály Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) (14), ktorý zahŕňa tieto položky: hostilitu (položka 10, hodnotenie od 0 – 6, nepriateľstvo voči ostatným ľuďom, nemožnosť nadviazať kontakt, verbálna agresivita, veľmi silná a extrémna kontinuálna verbálna aj fyzická agresivita), podozrievavosť (položka 11, hodnotenie od 0 – 5, vzťahovačnosť, podozrievavosť, perzekučné myšlienky, paranoidno-perzekučné bludy, pevný bludný systém), nekooperatívnosť (položka 14, hodňnotenie od 0 – 6, odpor, nepriateľstvo voči posu­dzujúcemu hodnotené na základe pozorovania, odmie­tanie vyšetrenia, rozhovoru, hrubé odpovede, nemožnosť uskutočniť rozhovor, veľmi silná až extrémna kontinuálna agresivita).
Skúmané vzájomné vzťahy bludov a agresívneho a hostilného správania sa u pacientov so schizofrenickou psychózou preverovali pomocou korelačnej a regresnej analýzy. Na vyhodnotenie sa použil štatistický software SPSS a MS EXCEL 2000. Základným ukazovateľom pre vyhodnotenie tesnosti závislosti dvoch kvantitatívnych premenných je stanovenie súčinového korelačného koefi­cientu (R) (Pearsonov korelačný koeficient). Súčasne s vyhodnotením koeficientu korelácie sa vyhodnocoval odhad úrovne významnosti (P) (jednostrannej alebo dvojstrannej). V rámci regresnej analýzy sa vyhodnocovali koeficienty regresnej krivky vypočítanej metódou naj­menších štvorcov (graf 1).

Výsledky a diskusia

Štatistickými metódami sme vyhodnocovali vzťah medzi bludmi a hostilným a agresívnym správaním u pa­cientov so schizofrenickou psychózou. Výberové cha­rakteristiky štatistického súboru pacientov sú uvedené v tabuľke 1. Úroveň bludného prežívania sme hodnotili pomocou škály DDE (Dimensions of Delusional Expe­rience) a intenzitu prejavu bludového syndrómu podľa škály SDSS (Simple Delusion Syndrome Scale). Hostilné a agresívne správanie sme posudzovali pomocou škály BPRS-faktor V.
Naše zistenia z hľadiska stanoveného cieľa možno zhrnúť takto:
1.    Zistili sme, že úroveň bludného prežívania (priemer­né skóre podľa škály DDE) pozitívne koreluje so stupňom hostilného a agresívneho správania (prie­merné skóre podľa škály BPRS faktor V) – R = 0,545, P < 0,01 (graf 1).
2.    Medzi intenzitou prejavu bludového syndrómu, ktorú sme hodnotili pomocou škály pre jednoduchý bludový syndróm SDSS, a hostilným a agresívnym správaním podľa BPRS- faktora V sa nijaký vzťah nepotvrdil – R = 0,2915.

Na základe týchto výsledkov možno konštatovať, že v našom súbore psychotických pacientov s hostilným a agresívnym správaním koreluje bludový syndróm, pri ktorom sú bludy paralogické, bizarné a dezorganizované, prežívané so silným emočným nábojom a hlbokým pre­svedčením (posudzovanie bludového syndrómu pomo­cou škály DDE). S hostilným a agresívnym správaním nekoreluje bludový syndróm, pri ktorom sú bludy zakotvené v realite, pevne logicky skĺbené a organizované do systému (posudzovanie podľa škály SDSS).
Ani v jednom prípade sme u sledovaných pacientov nezaznamenali trvalú verbálnu agresivitu, častú fyzickú agresivitu, deštruktívne konanie ani extrémnu kontinuálnu nediferencovanú verbálnu aj fyzickú agresivitu, útoky na kohokoľvek, t.j. stupeň 5 a 6 podľa hodnotenia položkou „hostilita“ faktora V škály BPRS. Skóre hostilného a agre­sívneho správania sa u pacientov pohybovalo v rozmedzí 1-4 hostility (nepriateľstvo voči ostatným ľuďom, nemož­nosť nadviazať kontakt, verbálna agresivita), 1 – 5 podo­zrievavosti (vzťahovačnosť, podozrievavosť, perzekučné myšlienky, paranoidno-perzekučné bludy), 1 – 5 nekoope­ratívnosti (odpor, nepriateľstvo voči posudzujúcemu hod­notené na základe pozorovania, odmietanie vyšetrenia, rozhovoru, hrubé odpovede, nemožnosť uskutočniť rozhovor).
Zmienky o možných vzťahoch medzi násilným konaním a typmi bludov sa objavujú aj v starších prácach autorov (8, 9), z ktorých vyplýva, že dosiahnuté skóre psychotických príznakov podľa BPRS-faktora IV – dezorga­nizované myslenie, halucinácie a neobvyklý myšlienkový obsah pozitívne koreluje s násilným správaním.

Prínosom k uvedenej téme sú napríklad práce kolektívov Wessely a spoluprac. a Buchanan a spoluprac., ktorí skúmali, či je možné určiť bližšie charakteristiky bludu (bludnej štruktúry) významnejšie sa uplatňujúce pri vplyve na konanie (2, 3, 19). Aj v týchto prieskumoch sa potvrdilo, že najčastejším typom bludov, ktoré mali vplyv na konanie u pacientov, boli bludy paranoidno-perzekuč­né a najčastejšie bludy súvisiace s agresívnym správaním boli bludy ovplyvňovania (z hľadiska štruktúry ide o blud bizarný, paralogický). Úroveň bludného presvedčenia, systemizácia bludu a intenzita zaujatia bludom sa z hľa­diska vplyvu na konanie ukázali ako málo významné charakteristiky bludnej štruktúry (2, 4) .
Freeman a spoluprac. (2007) na základe výsledkov svojho prieskumu upozornili na zaujímavú skutočnosť, že u 96 % pacientov, u ktorých sa skúmal vplyv perzekuč­ných bludov na konanie, sa ukázalo, že agresívne správa­nie malo primárne obranný charakter. Bolo motivované pocitom ohrozenia, úzkosťou a depresiou (6).

Záver

Bludy patria spolu s halucináciami a dezorganizo­vaným správaním medzi psychotické symptómy. Mnohé násilné činy psychotikov nie sú motivované bludmi a pacienti s bludmi nemusia byť častejšie agresívni ako pacienti s inými duševnými poruchami.
V individuálnych prípadoch môžu bludy pôsobiť ako precipitátory agresívneho správania. Z prehľadov odbor­nej literatúry vyplýva, že vzájomný vzťah medzi typmi bludov a agresívnym správaním pacientov je signifikantný a pomerne dobre zdokumentovaný. Viacerí autori sa zhodujú v zistení, že medzi bludmi a násilným konaním jestvuje silná pozitívna korelácia. Silnú väzbu podmieňujú najmä perzekučné bludy a bludy ovplyvňovania.
Výsledky nášho klinického prieskumu potvrdili pozitívnu väzbu medzi bludnou produkciou a hostilným a agresívnym správaním. S hostilným a agresívnym sprá­vaním v súbore psychotických pacientov koreluje bludový syndróm, pri ktorom sú bludy paralogické, bizarné a de­zorganizované, prežívané so silným emočným nábojom a hlbokým presvedčením. Tieto zistenia môžu v klinickej praxi prispieť k predikcii agresívneho správania u psy­chotických pacientov s bludmi.
Na záver treba poznamenať, že náš klinický výskum mal viacero obmedzení. Neporovnávali sme výsledky u mužov a u žien (predpokladáme, že odlišnosti môžu byť významné) a nevyhodnocovali sme vzťah bludov k agre­sivite z hľadiska veku (aj tu by sme mohli predpokladať zaujímavé rozdiely). Výsledky by boli pravdepodobne spoľahlivejšie, ak by sme použili aj iné validné inštrumenty určené na hodnotenie agresivity. Užitočné by bolo detailnejšie mapovať hostilné a agresívne správanie u pacientov, napr. evidovať údaje, ktoré boli dôvodom hospitalizácie, priebežné záznamy v chorobopisoch o even­tuálnom agresívnom konaní. Neskúmali sme zmeny agresivity a hostility vo vzťahu k liečbe.

Literatúra

1.    APPELBAUM, P.S., ROBBINS, P.C., MONAHAN, J.: Violence and delusions: Data from the MacArthur violence risk assessment study. Am J Psychiatry, 157, 2000, s. 566-572.
2.    BUCHANAN, A.: The investigation of acting on delusions as a tool for risk assessment in the mentally disordered. Br J Psychiatry, 170, 1997, (suppl.32), s. 12-16.
3.    BUCHANAN, A.: Acting on delusion: a review. Psychol Med, 23, 1993, s. 123-134.
4.    BUCHANAN, A., REED, A., WESSELY, S., GARETY, P.: Acting on delusions. II: The phenomenological correlates of acting on delusions. Br J Psychiatry, 163, 1993, s. 77-81.
5.    FORGÁČOVÁ, Ľ: Delusion assessment scales. Neuropsycho­pharmacol Hungarica, 10, 2008, č. 2, s. 23-30.
6.    FREEMAN, D. GARETY, K.A., KUIPERS, E., FOWLER, D., BEBBONGTON, B.E., DUNN, G.: Acting on persecutory delusions: The importance of safety seeking. Behav Res Psychotherapy, 45, 2007, č. 1, s. 89-99.
7.    KENDLER, K.S., GLAZER, W.M., MORGENSTERN, H.: Dimensions of delusional experience. Am J Psychiatry, 140, 1983, s. 466-469.
8.    KRAKOWSKI, M., JAEGER, J., VOLAVKA J.: Violence and psychopathology: a longitudinal study. Compr Psychiatry, 29, 1988, s. 174-181.
9.    KRAKOWSKI, M., VOLAVKA, J., BRIZER, D.: Psychopathology and violence: A review of literature. Compreh Psychiatry, 27, 1986, s. 131-148.
10.    LINK, B.G., ANDREWS, H., CULLEN, F.: The violent and illegal behavior of mental patients reconsidered. Am Sociol Rev, 57, 1992, s. 275-292.
11.    LINK, G.G., MONAHAN, J., STUEVE, A., CULLEN, F.T.: Real in their consequences: A sociological approach to understanding the association between psychotic symptoms and violence. Am Sociol Rev, 64, 1999, s. 316-322.
12.    LINK, B.G., STUEVE, A., PHELAN, J.: Psychotic symptoms and violent behaviors: probing the components of „threat/control-override“ symptoms. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 33, 1998, s. 55-60.
13.    MKCH – 10. Mezinárodní klasifikace nemocí 10 revize. Duševní poruchy a poruchy chování. Popisy klinických příznaků a diagnostic­ká vodítka. (Přel. z angl. orig.). Praha: Psychiatrické centrum, 1992, 282 s. – Zprávy č. 102.
14.    OVERALL, J.E., GORHAM, D.R.: The brief psychiatric rating scale. Psychology Rep, 10, 1962, s. 799-812.
15.    Stl Bj?rkly: The relationship between delusions and violence toward others. Aggression Violent Behav, 7, 2002, č. 6, s. 617-631.
16.    SWANSON, J.W., FOLZER, C.E., GANJU, V.K., JONO, R.T.: Violence and psychiatric disorder in the community: evidence from epidemiologic catchment’s area surveys. Hosp Community Psychiatry, 41, 1990, s. 761-770.
17.    TAYLOR, P.J.: Motives for offending among violent and psychotic men. Br J Psychiatry, 147, 1985, s. 491-498.
18.    TAYLOR, J., GUNN, J.: Homicides by people with mental illness: myth and reality. Br J Psychiatry, 174, 1999, s. 9-14.
19.    WESSELY, S., BUCHANAN, A., REED, A.: Acting on delusions. I. Prevalence. Br J Psychiatry, 163, 1993, s. 69-76.
20.    YESAVAGE, J.A.: Inpatient violence and the schizophrenic patient. Acta Psychiatr Scand, 67, 1983, s. 353-357.

Do redakcie došlo: 2. 11. 2009
Adresa autora:
MUDr. Ľubica Forgáčová, PhD.
Psychiatrická klinika SZU
FNsP Bratislava-Ružinov, Ružinovská 6
826 06 Bratislava
e-mail: Táto e-mailová adresa je chránená pred spamovacími robotmi. Na jej zobrazenie potrebujete mať nainštalovaný JavaScript.

Delusions and aggressive behavior in schizophrenia: the clinical study

Ľubica FORGÁČOVÁ, Mariana KONÍKOVÁ, Zuzana ZACHAROVÁ
(Z Psychiatrickej kliniky SZU, FNsP Bratislava – Ružinov, prednosta doc. MUDr. A. Rakús)