Vážení čitatelia, prinášame Súhrny prác z Lekárskeho obzoru 2/2019 pre Vaše využitie a citovanie. Plnú verziu časopisu nájdete na našich stránkach s niekoľkomesačným oneskorením


Anna REMKOVÁ: Slovensko sa pripája k aktivitám Svetového dňa trombózy      



Katarína GAZDÍKOVÁ: Antikoagulačná liečba a hematúria        

SÚHRN
Hematúria je komplikáciou antikoagulačnej liečby indikovanej v liečbe a prevencii trombembolických komplikácií, s prevalenciou približne 30 %. Medzi jej rizikové faktory patria vek nad 65 rokov, komorbidity, ako artériová hypertenzia, ischemická choroba srdca, arytmia, diabetes mellitus, koncové štádiá chronickej obličkovej choroby a viacnásobná indikácia antikoagulačnej liečby, ako aj súčasné užívanie kyseliny acetylsalicylovej. Okrem vlastnej antikoagulačnej liečby môže byť hematúria prvým klinickým prejavom urologickej choroby, najčastejšie karcinómu močového mechúra. V rámci diferenciálnej diagnostiky je nevyhnutné precízne odobratie anamnézy a fyzikálne vyšetrenie. Z laboratórnych vyšetrení je to stanovenie INR pri liečbe warfarínom alebo aktivovaného parciálneho tromboplastínového času pri podávaní dabigatranu. Ďalšími nevyhnutnými vyšetreniami sú ultrasonografia obličiek, vylučovacia urografia, a podľa zváženia aj cystoskopia, počítačová tomografia a magnetická rezonancia. Správny manažment antikoagulačnej liečby prihliadajúci na jej prínosy a riziká, zváženie komorbidít, konkomitantnej liečby a pravidelné monitorovanie dostupných hemokoagulačných a renálnych parametrov počas antikoagulačnej liečby môžu výrazne ovplyvniť účinnosť a bezpečnosť tejto liečby.
Kľúčové slová: hematúria, antikoagulačná liečba, warfarín, nové perorálne antikoagulanciá, urologické patológie.
Lek Obzor (Med Horizon), 67, 2018, č. 10 – 11, s. 321 – 327



Juraj ŠVÁČ, Roman NECPAL: Prevencia tvorby trombov v cievnom prístupe u hemodialyzovaných pacientov: Aké máme možnosti?    

SÚHRN
Zabezpečenie dlhodobo funkčného cievneho prístupu (artériovenóznej fistuly – AVF) je nevyhnutnou podmienkou pre úspešnú hemodialyzačnú liečbu. Trombóza AVF je najčastejšou preventabilnou príčinou zlyhania cievneho prístupu. Prístup k prevencii je komplexný. Zahŕňa prípravu pacienta s dostatočným predstihom pred potrebou začatia hemodialýzy, predoperačnú a perioperačnú starostlivosť. V dialyzačnom období je zameraný najmä na odhalenie významnej stenózy ako najčastejšej príčiny trombózy AVF.
Napriek intenzívnemu výskumu zostáva chirurgická liečba trombózy AVF a chirurgická korekcia lokálnych rizikových faktorov metódou prvej voľby. Možnosti farmakologickej intervencie v oblasti koagulácie a agregácie trombocytov zostávajú obmedzené a sú zaťažené vysokou frekvenciou komplikácií. Nádejnou sa ukazuje „nešpecifická“ prevencia pomocou blokátorov kalciového kanála, inhibítorov enzýmu konvertujúceho angiotenzinogén a blokátorov receptora pre angiotenzín II.
Kľúčové slová: hemodialýza, artériovenózna fistula, trombóza.
Lek Obzor (Med Horizon), 67, 2018, č. 10 – 11, s. 328 – 330


    
Anna REMKOVÁ: Ako postupovať u hemodialyzovaných pacientov s fibriláciou predsiení vyžadujúcich perorálnu antikoagulačnú liečbu?        

SÚHRN
Východisko: Súčasný výskyt fibrilácie predsiení a chronického ochorenia obličiek v terminálnom štádiu vedie u hemodialyzovaných pacientov k zvýšenému riziku trombembolických príhod aj závažných krvácaní. Otázkou je, ako u nich manažovať antikoagulačnú liečbu v prevencii mozgovej príhody.
Materiál a metódy: Na základe skúseností s manažmentom antikoagulačnej liečby u hemodialyzovaných pacientov na Slovensku a údajov z literatúry analyzujeme najpálčivejšie problémy.
Výsledky: Perorálne antikoagulanciá (antagonisty vitamínu K (VKA) aj non-VKA perorálne antikoagulanciá (NOAK)) preukázali účinnosť v tromboprofylaxii pri miernej až strednej renálnej dysfunkcii. Pacienti so závažným renálnym poškodením sa zo štúdií s NOAK vylúčili, preto sú k dispozícii len obmedzené údaje. V terminálnom štádiu renálneho zlyhávania zostáva u dialyzovaných pacientov čistý prínos VKA nejasný, hoci určité dôkazy naznačujú, že týmto pacientom sa môže dobre dariť pri veľmi kvalitnej antikoagulačnej kontrole.
Záver: Použitiu NOAK u pacientov so závažnou renálnou dysfunkciou, ako aj u dialyzovaných pacientov sa treba radšej vyhnúť. Klinické rozhodnutie nasadiť warfarín by malo zahŕňať individualizovaný a multidisciplinárny prístup, ktorý prihliada na riziko mozgovej príhody a hemoragických komplikácií. Riziková stratifikácia a starostlivé sledovanie je nevyhnutné na to, aby sa zabezpečil čistý klinický prínos tromboprofylaxie.
Kľúčové slová: fibrilácia predsiení, terminálne štádium chronického ochorenia obličiek, hemodialýza, perorálna antikoagulácia, warfarín.
Lek Obzor (Med Horizon), 67, 2018, č. 10 – 11, s. 331 – 336



Eva BOJTÁROVÁ: Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria ako rizikový faktor trombózy        

SÚHRN
Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je zriedkavé, získané, klonálne ochorenie kostnej drene, ktoré charakterizuje hemolýza, zlyhanie kostnej drene (pancytopénia) a trombóza v dôsledku chýbania proteínov regulujúcich komplement, viazaných na povrch krvotvorných buniek pomocou glykozylfosfatidylinozitolu. Mnohé klinické prejavy ochorenia sú výsledkom intravaskulárnej hemolýzy sprostredkovanej komplementom. Pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii je zvýšené riziko trombózy, ktoré podmieňujú nie úplne objasnené mechanizmy, pravdepodobne odlišné ako pri iných trombotických poruchách. Predpokladanými mechanizmami vzniku trombózy sú protrombotický stav spolu s abnormalitami trombocytov a porušenou fibrinolýzou, ktoré zapríčiňujú interakcie medzi aktiváciou komplementu, koaguláciou a intravaskulárnou hemolýzou. Charakteristickou črtou trombofílie pri tomto ochorení sú venózne (a vzácne artériové) trombózy typicky lokalizované na nezvyčajných miestach (najmä v splanchnických cievach vrátane Buddovho – Chiariho syndrómu, kožných a cerebrálnych vénach). Ekulizumab (monoklonálna protilátka proti zložke komplementu C5) inhibuje intravaskulárnu hemolýzu a významne znižuje riziko trombóz, ktoré sú hlavnou príčinou morbidity a mortality. Profylaktická antikoagulačná liečba je kontroverzná, ale môže sa uvažovať o podávaní warfarínu u pacientov s veľkými klonmi, zistenými pri vyšetrení prietokovou cytometriou.
Kľúčové slová: paroxyzmálna nočná hemoglobinúria, intravaskulárna hemolýza, trombóza, inhibítor komplementu, antikoagulácia.

Lek Obzor (Med Horizon), 67, 2018, č. 10 – 11, s. 337 – 342



Alexander WILD, Juliana HOLASOVÁ: Trombotické mikroangiopatie        

SÚHRN
Trombotická mikroangiopatia je definovaná prítomnosťou hemolytickej anémie, trombocytopénie, schistocytov v nátere periférnej krvi a prejavov orgánovej ischémie. Rozlišujeme niekoľko primárnych a sekundárnych foriem. Trombotická trombocytopenická purpura má plazmatickú aktivitu ADATMS13 < 10 % a pri získanej forme sa lieči plazmaferézou a imunosupresiou, pri kongenitálnej forme podávaním plazmy. Ostatné trombotické mikroangiopatie majú ADAMTS13 > 10 %. Hemolyticko-uremický syndróm je následkom infekcií a liečba je podporná. Atypický hemolyticko-uremický syndróm vzniká v dôsledku nadmernej aktivácie alternatívnej cesty komplementu a liečbou voľby je ekulizumab. Typy mutácií zložiek komplementu sú podstatné pre prognózu, dĺžku liečby ekulizumabom a vedenie liečby pri transplantácii obličiek. Sekundárne formy sa riešia odstránením primárnej príčiny, v špecifických prípadoch sa používa plazmaferéza alebo ekulizumab, po alogénnej transplantácii krvotvorných kmeňových buniek aj defibrotid a imunosupresia.
Kľúčové slová: trombotická mikroangiopatia, trombotická trombocytopenická purpura, hemolyticko-uremický syndróm, sekundárna trombotická mikroangiopatia, aktivácia komplementu, ekulizumab.

Lek Obzor (Med Horizon), 67, 2018, č. 10 – 11, s. 343 – 350



Matúš PAULINY, Michal LIŠKA, Jana MORÁVKOVÁ, Matej MEZEY: Koagulopatia pri sepse        

SÚHRN
Sepsa je najzávažnejšou a život ohrozujúcou komplikáciou infekcie. Dochádza pri nej k uvoľneniu prozápalových mediátorov do systémovej cirkulácie a vzniká syndróm generalizovanej zápalovej odpovede. Zápal, ktorý primárne vzniká ako ochranný mechanizmus proti baktériovej invázii, spôsobí svojou intenzitou syndróm multiorgánového zlyhania. Súčasťou zápalu je aj aktivácia koagulácie. Koagulačná porucha je pravidelnou súčasťou septického stavu a prispieva k rozvoju multiorgánovej dysfunkcie. Jej intenzita varíruje od miernych laboratórnych zmien až ku klinickým znakom mikrotrombotizácie, profúzneho krvácania a syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie približne v 35 % najťažších stavov. Za posledných 20 rokov došlo k významnému objasneniu patofyziológie aktivácie zápalu a koagulácie. V experimentálnej i klinickej medicíne sa použilo viacero preparátov s rôzne dobrými výsledkami. V súčasnosti nemáme k dispozícii jednoznačné odporučenie na použitie špecifickej liečby. Pravdepodobne najpovzbudivejšie výsledky sa dosahujú pri použití antitrombínu a solubilného trombomodulínu. Otázkou ostáva správna stratifikácia pacientov, načasovanie liečby a upresnenie efektívnej intervencie ďalšími veľkými multicentrickými štúdiami.
Kľúčové slová: sepsa, zápal, koagulácia, diseminovaná intravaskulárna koagulácia.
Lek Obzor (Med Horizon), 67, 2018, č. 10 – 11, s. 351 – 357



Alena KOŠČÁLOVÁ, Katarína HOLEČKOVÁ: Koagulopatia pri meningokokovej sepse        

SÚHRN
Meningokokové infekcie sú závažné, život ohrozujúce stavy, ktoré označujeme ako meningokoková choroba alebo meningokokové invazívne ochorenie. Patrí sem meningokokcémia – meningokoková sepsa, hnisavá meningokoková meningitída a kombinácia meningitídy a sepsy. Meningokoková choroba má často ťažký až prudký priebeh s vysokou úmrtnosťou. Priebeh infekcie je ovplyvňovaný vekom hostiteľa, veľkosťou infekčnej dávky, sérotypmi a subtypom pôvodcu, klimatickými podmienkami. Závisí aj od virulencie meningokoka, od stavu imunity pacienta a od schopnosti baktérie produkovať endotoxín (lipopolysacharid). Koncentrácia endotoxínu v sére je úmerná závažnosti vzniknutej sepsy. Endotoxín vedie k uvoľneniu zápalových cytokínov (tumor necrosis factor alpha (TNF-α), interleukíny IL-1, IL-6, IL-8). Ich pôsobením sa aktivuje komplement, cez Hagemanov faktor (FXII) sa spúšťa koagulačná kaskáda, dochádza k systémovej zápalovej odpovedi a diseminovanej intravaskulárnej koagulácii. Smrť pri
meningokokovej sepse je v dôsledku cirkulačného kolapsu, mozgovej hypoxémie, myokardiálneho alebo renálneho
zlyhania.
Kľúčové slová: meningokokcémia, diseminovaná intravaskulárna koagulácia, endotoxín, konzumpčná koagulopatia, cirkulačný kolaps.

Lek Obzor (Med Horizon), 67, 2018, č. 10 – 11, s. 358 – 362



Marian VIDIŠČÁK: Mezenteriálna ischémia z pohľadu chirurga        
SÚHRN
Práca sa zaoberá delením a jednotlivými typmi mezenteriálnej ischémie z pohľadu chirurga. Rozoberá otázky potrebné pre klinickú prax z hľadiska anatómie, klinických príznakov, fyzikálneho vyšetrenia, diagnostických a terapeutických postupov. V úvodných častiach hovorí aj o možných príčinách tejto  závažnej a problematicky diagnostikovateľnej nozologickej jednotky. Mortalita je 24 – 94 % v závislosti od vybavenia pracoviska diagnostickými prístrojmi, ako aj doteraz známymi a v praxi používanými konzervatívnymi, semiinvazívnymi, invazívnymi a chirurgickými postupmi. V závere sa zaoberá komplikáciami jednotlivých postupov a konštatovaním, že letalita akútnej mezenteriálnej ischémie je na väčšine našich pracovísk ešte veľmi vysoká, a to v dôsledku neskorého určenia správnej diagnózy.
Kľúčové slová: akútna mezenteriálna ischémia, embólia, trombóza, oklúzia ciev, nekróza čreva.
Lek Obzor (Med Horizon), 67, 2018, č. 10 – 11, s. 363 – 369



Miroslav ŽIGRAI, Andrej KARAMAN, Anna REMKOVÁ: Trombóza ako komplikácia zavedenia centrálneho venózneho katétra do vena jugularis interna        
SÚHRN
Katétrová trombóza (CRT) je potenciálne závažnou komplikáciou spojenou s rozšíreným používaním centrálnych venóznych katétrov (CVK). Môže viesť k dysfunkcii katétra, katétrovej infekcii a k chronickej centrálnej venóznej oklúzii. Cieľom našej práce je vyzdvihnutie tejto komplikácie a implementovanie možných stratégií na zníženie jej výskytu. Opisujeme dvoch pacientov s nezvyčajným priebehom katétrovej trombózy vo vena jugularis interna. U prvej pacientky s ťažkou alkoholou hepatitídou nereagujúcou na liečbu kortikoidmi bola indikovaná pečeňová eliminačná liečba (dialýza) systémom MARS (molecular adsorbent recirculating system). Po viac ako 60 dňoch od zavedenia CVK do vena jugularis interna sa pozoroval nástenný trombus. Plná antikoagulačná liečba bola limitovaná pre závažnú trombocytopéniu, koagulopatiu a nedostatok antitrombínu. Po modifikovanom antitrombotickom postupe s cieľom stabilizovať trombus sa CVK odstránil a zaviedol sa na iné miesto do vena femoralis. U druhého pacienta s nefrotickým syndrómom sa kvôli hemodialýze zaviedol CVK do vena jugularis interna. Komplikovala ho CRT s prejavmi na krku a ramene. Plná antikoagulačná liečba viedla k regresii symptómov aj obrazu trombu pri ultrasonografii. Možná infekcia pochádzajúca z katétra sa zvládla kombinovanou antibiotickou liečbou.
Kľúčové slová: centrálny venózny katéter, vena jugularis interna, katétrová trombóza, katétrová infekcia, katétrová dysfunkcia, antikoagulácia.
Lek Obzor (Med Horizon), 67, 2018, č. 10 – 11, s. 370 – 372



Anna REMKOVÁ: Katétrová trombóza        

SÚHRN
Centrálne venózne katétre (CVK) sa používajú u pacientov s kritickými ochoreniami vyžadujúcimi intenzívnu starostlivosť, ako aj u mnohých iných hospitalizovaných a ambulantných pacientov. Slúžia na intravenózne podávanie tekutín, krvných produktov, antibiotík, chemoterapie a iných liekov, eliminačnú liečbu ako aj na odbery krvi. Trombotické komplikácie spojené s používaním CVK môžu viesť k dysfunkcii katétra alebo k rozvoju infekcií. Rizikové faktory pre katétrovú trombózu (CRT) možno rozdeliť na tie, ktoré sú vo vzťahu ku katétru alebo jeho inzercii, a na faktory vo vzťahu k pacientovi alebo jeho terapii. Priebeh CRT je väčšinou asymptomatický. Niektorí pacienti môžu mať lokalizovaný opuch, bolesť a erytém v oblasti postihnutých vén ramena alebo krku. Riziko klinicky významnej pľúcnej embolizácie v dôsledku CRT je veľmi nízke a zriedkavo vedie k hemodynamickým dôsledkom. Pri symptomatickej CRT sa používa antikoagulačná liečba, obyčajne bez odstránenia CVK. Intenzita a trvanie antikoagulácie závisí od rozsahu trombózy, rizika krvácania a potreby ponechania CVK. Klinický prínos profylaktických dávok antikoagulancií sa zatiaľ nepreukázal, a preto sa rutinne na tento účel nepoužívajú.
Kľúčové slová: venózna trombóza, centrálny venózny katéter, dysfunkcia katétra.
Lek Obzor (Med Horizon), 67, 2018, č. 10 – 11, s. 373 – 378



Monika GREŠÍKOVÁ: Trombembolizmus u novorodencov – súčasný pohľad na etiopatogenézu a najčastejšie klinické prejavy trombembolizmu        

SÚHRN
V detskej populácii majú najvyššie riziko trombembolizmu novorodenci. Je to pravdepodobne v dôsledku častého po­užívania intravaskulárnych katétrov, ale aj osobitostí nezrelého systému hemostázy a závažnej novorodeneckej komorbitity. Skúsenosti potvrdzujú viacfaktorovú etiológiu symptomatickej postnatálnej trombózy u novorodencov, ktorá zahŕňa kombináciu rizík matky v gravidite, rizík v období pôrodu a novorodeneckého obdobia. Zdá sa, že získané riziká trombózy sú častejšie zastúpené ako vrodená trombofília. V súčasnosti je skríning trombofílie obmedzený na vyšetrenie prirodzených inhibítorov koagulácie, mutácií koagulačných  faktorov - FV Leiden  a protrombínu FII, sérového homocysteínu, lipoproteínu (a)  a antifosfolipidových protilátok. V práci sumarizujeme osobitosti  nezrelého  systému hemostázy u novorodenca, hodnotíme významné trombofilné faktory, uvádzame najčastejšie typy postnatálnej trombózy a možnosti liečby.
Kľúčové slová: trombembolizmus, vrodená trombofília, postnatálna trombóza.
Lek Obzor (Med Horizon), 67, 2018, č. 10-11, s. 379 – 385



Monika GREŠÍKOVÁ: Aktuality v antitrombotickej liečbe novorodencov        

SÚHRN
Antitrombotická terapia sa v poslednom období čoraz viac používa v liečbe trombembolizmu u novorodencov. Dôvodom je skutočnosť, že v klinickej praxi sa zvyšuje počet novorodencov s ťažkou postnatálnou trombózou. Možno to vysvetliť zvýšeným pôsobením rizík spojených s vývojom trombembolických príhod, ako sú cievne katétre, ale aj zvýšenou mierou prežitia novorodencov s rôznymi druhmi závažných ochorení. Vzhľadom na fakt, že prežitie dieťaťa sa očakáva na mnoho rokov, účinok antitrombotickej terapie môže výrazne ovplyvniť kvalitu života detí. Randomizované klinické štúdie zaoberajúce sa manažmentom postnatálnej trombózy neexistujú, názory na optimálnu diagnostiku a terapeutické zásahy sa líšia. Osvojenie si najnovších poznatkov o antitrombotickej liečbe trombembolizmu u novorodencov a o vlastnostiach antitrombotík sú predpokladom úspešnej liečby. Nefrakcionovaný heparín a heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou zostávajú stále najčastejšie používanými antikoagulanciami u novorodencov.
Kľúčové slová: antitrombotická liečba, postnatálna trombóza, nefrakcionovaný heparín, heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou.
Lek Obzor (Med Horizon), 67, 2018, č. 10-11, s. 386 – 392



Anna REMKOVÁ, Milan REMKO: Postavenie warfarínu v súčasnosti: budeme ho ešte potrebovať?

SÚHRN
Antagonisty vitamínu K (warfarín) sú perorálne antikoagulanciá vhodné na dlhodobú liečbu. Používajú sa hlavne na liečbu a prevenciu hĺbkovej venóznej trombózy a pľúcnej embólie, ako aj na prevenciu a liečbu trombembolických komplikácií pri fibrilácii predsiení a mechanických náhradách srdcových chlopní. Najčastejším nežiaducim účinkom je krvácanie. Nástup účinku warfarínu je po niekoľkých dňoch a je dôsledkom zníženia aktivity koagulačných faktorov závislých od vitamínu K. Účinnosť a bezpečnosť liečby warfarínom sa monitoruje laboratórne pomocou medzinárodného normalizovaného pomeru (INR), podľa ktorého sa dávka upravuje tak, aby sa dosiahli cieľové hodnoty (obyčajne v rozpätí 2 – 3). Aj napriek zavedeniu novších perorálnych antikoagulancií do klinickej praxe zostáva dobre manažovaná liečba warfarínom dôležitou metódou antikoagulácie. Hlavnými výhodami warfarínu sú desiatky rokov skúseností a nízka cena. V určitých indikáciách (najmä u pacientov s „valvulárnou“ fibriláciou predsiení alebo s mechanickými náhradami chlopní) je warfarín zatiaľ jedinou možnosťou perorálnej antikoagulačnej liečby. Dobrou správou je, že warfarín preukázal u ľudí široký protinádorový potenciál. Tento nález, ktorý sa preukázal vo veľkej observačnej štúdii, by sa mohol významne uplatniť pri výbere liekov u pacientov vyžadujúcich antikoaguláciu.
Kľúčové slová: perorálna antikoagulačná liečba, antagonisty vitamínu K, warfarín.
Lek Obzor (Med Horizon), 67, 2018, č. 10 – 11, s. 393 – 402