Lekársky obzor 11/2011

Lekársky obzor 11/2011

Editorial
Pavel DOLEŽEL: Pokrok v otorinolaryngológii/Progress in otorhinolaryngology         447

Pôvodná práca/Original article

Pavel DOLEŽAL, Tibor BARTA, Patrik ŠTEFANIČKA: Chirurgická liečba nepriechodnosti slzných ciest/Lacrimal duct stenosis surgery         449
Juraj KOVAĽ, Silvia KREMPASKÁ, Magdaléna ANDRAŠOVSKÁ: Mikrovaskulárna dekompresia n. trigeminus, n. facialis a n. cochleovestibularis: idiopatická neuralgia n. trigeminus, hemifaciálny spazmus, invalidizujúce vertigo/Microvascular decompression of the trigeminal, facial and cochleovestibular nerve: idiopathic trigeminal neuralgia, hemifacial spasm, invalidizing vertigo         453
Juraj KOVAĽ, Silvia KREMPASKÁ, Ladislav KALIARIK, Magdaléna ANDRAŠOVSKÁ: Vestibulárny schwanóm odstránený translabyrintovým prístupom/Vestibular schwannoma removed by translabyrinthine approach         460
Marián SIČÁK, Miroslav OBTULOVIČ, Mikuláš PURA: Endoskopická technika v chirurgii hypofýzy/Endoscopic technique in hypophysis surgery         466
Patrik ŠTEFANIČKA, Boris DUCHAJ, Matúš VALACH, Viliam GÁL, Pavel DOLEŽAL, Milan PROFANT: Naše skúsenosti s biopsiou sentinelovej lymfatickej uzliny pri slizničných karcinómoch hlavy a krku/Our experience with sentinel lymph node biopsy in head and neck mucosal squamous cell carcinoma         470
Marián SIČÁK, Katarína LUNÍKOVÁ,  Adrian ŽALMAN: Štandardné postupy v súčasnej chirurgii štítnej žľazy/Standards in actual thyroid surgery         477

ULTRASONOGRAFIA TRANSPLANTOVANEJ OBLIČKY: FYZIOLOGICKÝ OBRAZ, AKÚTNA REJEKCIA A HYDRONEFRÓZA

  • Ivana DEDINSKÁ, Juraj MIKLUŠICA, Blažej PALKÓCI, Ľudovít LACA, Marián MOKÁŇ
  • Lek Obz, 60, 2011, č. 11, s. 485 - 486

Ultrasonography of transplanted kidney: Normal image, acute rejection, hydronephrosis

  • Ivana DEDINSKÁ, Juraj MIKLUŠICA, Blažej PALKÓCI, Ľudovít LACA, Marián MOKÁŇ
  • Lek Obz, 60, 2011, 11, p. 485 - 486

Transplantovaná oblička je vzhľadom k svojmu uloženiu veľmi dobre prístupná ultrasonografickému vyšetreniu. Tvar ani veľkosť sa nelíši od natívnych obličiek, ale prvých 6 mesiacov po transplantácii sa veľkosť obličky zväčšuje. Parenchým má echogénnosť porovnateľnú s pečeňou (obr. 1). Využitie duplexnej ultrasonografie umožňuje hodnotenie artériového zásobenia. Pri vyšetrení intrarenálnych vetiev renálnej artérie je možné merať indexy rezistencie – typicky ide o nízkoodporové krivky (2) (obr. 2, 3).

Ultrazvukové vyšetrenie je nevyhnutné aj v diagnostike rejekcie štepu. Pri ultrasonografickom vyšetrení sa transplantovaná oblička pri akútnej rejekcii rýchlo zväčšuje, kontúra sa stáva menej ostrá, parenchým je rozšírený a echogénnosť sa rýchlo zvyšuje. Častým príznakom akútnej rejekcie je zosilnenie steny a zvýšenie náplne panvičky a kalichov (obr. 4). Pri duplexnom ultrasonografickom vyšetrení je zachovaná perfúzia v transplantovanej obličke, mení sa však tvar artériovej krivky – stúpa maximálna systolická rýchlosť a významne klesá diastolická rýchlosť až do obráteného diastolického toku. Krivka je vysokoodporová a indexy rezistencie stúpajú (4) (obr. 5).

Závažnou urologickou komplikáciou transplantácie obličky je obštrukcia s hydronefrózou. Najčastejšou príčinou je obštrukcia ureteru (obr. 6, 7). Pri akútnej hydronefróze je parenchým obličky zachovaný a bez zmien (obr. 8), naopak pri chronickej hydronefróze (podobne ako pri natívnych obličkách) sa parenchým postupne redukuje (3).

Ultrasonografické vyšetrenie je pri nekomplikovanom priebehu transplantácie obličky indikované do 12 h od transplantácie. Umožňuje včas odhaliť chirurgické komplikácie a je vhodné pre dlhodobé sledovanie pacienta. Ultrasonografia sa využíva aj pri biopsii obličky (tak natívnej, ako aj transplantovanej), ktorá umož­ňuje odobrať vzorku parenchýmu obličky na sta­novenie diagnózy a prognózy choroby, čo následne ovplyvňuje výber liečby (1).


Literatúra
1.    Demeš, M., Okša, A.: Biopsia obličky pod ultrazvukovou kontrolou. Lek Obzor, 54, 2005, č. 5, s. 194-197.
2.    FILIPOVÁ, H.: Zobrazovacie metody a transplantace ledviny. In Transplantace ledviny v klinické praxi. Praha: Grada, 2008, 380 s. ISBN 978-80-247-2455-3, s. 351-355.
3.    SUTTON, D.: A textbook of radiology and imaging. Vol. 2. Edinburgh, London, Madrid, Melbourne, New York and Tokyo: Churchill Livingstone, 1993.
4.    VIKLICKÝ, O.: Klinická manifestace a diferenciální diagnostika rejekce. In Transplantace ledviny v klinické praxi. Praha: Grada, 2008, 380 s. ISBN 978-80-247-2455-3, s. 187.

Mobil síce ešte nesie oficiálny názov mobilný telefón, no dávno je to multifunkčné zariadenie a možno je krátky výraz mobil paradoxne výstižnejší. Operačných systémov je niekoľko, nateraz sa najviac využíva iOS a Android.

Mobil je prinajmenšom fotoaparát a fotoalbum, povedzme s desaťmegapixelovým rozlíšením. Je to videokamera s klasickým televíznym formátom. Je to skener, ktorým možno čokoľvek oskenovať a zaznamenať vo formáte pdf. Je to hracia konzolka, na ktorej môžete hrať starodávny tetris, perzského princa, či športový turnaj. Je to aj baterka, odpudzovač komárov, sofistikovaná kalkulačka. Je to kalendár (či desať kalendárov s rozličným určením), poznámkový blok (ba plná taška blokov), denník termínovaných úloh, skicár s možnosťou kreslenia a maľovania. Sú to presné hodinky a stopky. Je to knižnica so stovkami kníh slovenskej a svetovej klasiky. Je to Vaša osobná domáca Biblia, Starý aj Nový Zákon, v rozličných rečiach, na čítanie aj na počúvanie. Je to prehrávač skladieb klasickej hudby, pesničiek, akýchkoľvek videozáznamov či audiozáznamov. A to sme sa ešte nenapojili na žiadnu komunikačnú sieť.

Ak sa mobil napojí na sieť, funguje informácia o polohe, navigácia, informácia o najbližšej autobusovej zastávke, o najbližšej reštaurácii s číslom telefónu, kde si ťuknutím objednáte donášku obeda. Mobil poslúži ako rádio s tisíckou staníc s čistým zvukom – hlasitosť sa vyrovná tranzistorovému rádiu. Spomeniete si, že vo wordovskom dokumente ste zabudli na záverečný odstavec, dopíšete ho na mobile a súčasne sa vám zaznamenáva na harddisk domáceho počítača. Dorobíte poslednú prezentáciu v PowerPointe – a do troch sekúnd je takisto doma na harddisku.

Vojdete do obchodného domu a mobil sa ozýva signálom alebo niektorým svetovým jazykom: „Kúpiť lepiacu pásku. Kombinačky. Fľašu červeného.“ Prichádzate do práce, ozve sa: „Zavolať Aničku a Ondreja. Vytlačiť plán vzdelávania na druhý polrok. Nahlásiť tieto štyri hospitalizácie na budúci utorok...“ Vraciate sa autom domov, na zákrute pri polyfunkčnom centre sa ozve: „Nezabudni na kyticu...!“

V internetovej sieti sa z mobilu stáva médium so všetkým, čo je na webe. Wiley ponúka stovky abstraktov z časopisov s najvyšším impact faktorom na svete, ako je Cancer či Hepatology, Medscape či Scopus tisícky odborných článkov, odborné spoločnosti stovky odborných podujatí na každý mesiac. A web je aj neuveriteľne rozsiahlym medicínskym obchodným domom, kde si nakúpite kníh, atlasov, časopisov, prezentácií, prednášok, kurzov a testov zo všetkých oblastí medicíny a zdravotníctva. Na iTunes sa práve predáva séria aplikácií nazvaná Pocket Anatomy (Anatómia do vrecka) pre iPad so všetkými vymoženosťami informačných technológií od grafického spracovania látky cez vyučovanie až po samoskúšanie, s prepojením na nekonečné dopĺňanie informácií cez Wikipédiu či Google.

Tablet je rozšírenou verziou mobilu a skoncentrovanou verziou počítača. Dotyková klávesnica dosahuje rozmery, pri ktorých umožňuje normálne písanie na stroji. Veľkosť obrazovky je podobná veľkosti strany v knihe, vyhovuje aj pri videorozhovore, pri prezeraní fotografií, televíznych správ či filmov.

Niekedy máme pocit, že to, čo tu píšeme, je vlastne reklama. Reklama na web a nové médiá. A keď to píšeme do časopisu, nepílime si konár, na ktorom sedíme? Zrejme len konštatujeme evidentnú skutočnosť, že už nastala éra, v ktorej do rúk lekára pri každodennej praxi patrí mobil či tablet s expertnými konzultačnými systémami, éra, keď v kostoloch sa ľudia budú modliť z mobilov a tabletov a sem-tam nejaká babka ešte z modlitebnej knižky.

Phone and tablet – new tool of medicine

S pozdr@vom

Štefan Hrušovský
Miroslav Šašinka

Inkretínová liečba je najnovšou skupinou liekov, ktorá sa v súčasnosti využíva v liečbe cukrovky 2. typu. Je založená na princípe, ktorý bol síce opísaný už pred asi tridsiatimi rokmi, ale prakticky sa ho podarilo aplikovať len nedávno. Využíva tzv. inkretínový efekt, čo je schopnosť organizmu vylučovať väčšie množstvo inzulínu pri príjme glukózy potravou, ako keď sa podá vnútrožilovo. Inzulín je hormón, ktorý je v našom tele mimoriadne dôležitý nielen na udržiavanie referenčných koncentrácií krvnej glukózy, ale aj na zabezpečenie potrebných funkcií buniek v organizme. Len čo sa skonzumovaná strava dostane do tráviaceho traktu, bunky tenkého čreva začnú vylučovať hormóny – inkretíny, ktoré okrem iných užitočných účinkov zabezpečia aj to, aby pankreas vylúčil potrebné množstvo inzulínu.

Najdôležitejším z týchto hormónov je GLP-1 (glucagon like peptide-1). GLP-1 navyše spomaľuje vyprázdňovanie žalúdka a znižuje chuť do jedla. Tento účinok je obzvlášť vítaný práve u pacientov s cukrovkou 2. typu, pretože väčšina má problémy s nadváhou až obezitou, a tá úzko súvisí s ďalšími, napr. kardiovaskulárnymi chorobami. Podľa údajov Národného centra zdravotníckych informácií bolo na Slovensku k 31. decembru 2008 302 361 pacientov evidovaných pre cukrovku.

Najväčším problémom účinkov GLP-1 je, že prirodzená životnosť GLP-1 v organizme je veľmi krátka, nakoľko v priebehu pár minút ho rozkladá špecifický enzým. Okrem toho u pacientov s cukrovkou je už samotné vylučovanie GLP-1 znížené. Preto sa výskum zameral na vytvorenie látok, ktoré majú rovnaké vlastnosti ako GLP-1 a sú zároveň odolné voči uvedenému enzýmu, ktorý rozkladá GLP-1. Podarilo sa vyvinúť liečivá, ktoré takéto vlastnosti majú – agonisty GLP-1 receptorov a sú už k dispozícii aj na Slovensku. Keďže sú zložené z bielkovín, ich podávanie je možné výhradne injekčne.

Prvým liekom z tejto skupiny bol exenatid, ktorý sa dostal na Slovensko v decembri 2009 a podáva sa podkožnou injekciou dvakrát denne. Ďalším je liraglutid, ktorý sa na Slovensko dostal v júni 2010 a podáva sa podkožnou injekciou raz denne. Posledným – najnovším zástupcom tejto skupiny je exenatid s predlženým uvoľňovaním (BYDUREON®, Eli Lily), ktorý prišiel na Slovensko v januári 2012 a podáva sa podkožnou injekciou 2 mg len raz za týždeň.

Liek sa nemá používať u pacientov s diabetes mellitus 1. typu alebo na liečbu diabetickej ketoacidózy, nesmie sa podávať intravenózne alebo intramuskulárne. Neodporúča sa podávať pacientom v terminálnom štádiu chronickej obličkovej choroby alebo so závažnou renálnou insuficienciou (klírens kratinínu < 30 ml/min) a u pacientov so závažnou gastrointestinálnou chorobou. V prípade podozrenia na pankreatitídu sa má liek vysadiť. U pacientov liečených exenatidom sa zaznamenal rýchly úbytok hmotnosti (v priemere 1,5 kg/týždeň), ktorý môže mať nežiaduce účinky. Po prerušení liečby môže účinok lieku pretrvávať, pretože plazmatická koncentrácia exenatidu klesá počas 10 týždňov.

Na začiatku liečby BYDUREONOM u pacientov liečených warfarínom a/alebo derivátmi kumarolu sa má monitorovať INR. Najčastejšie nežiaduce reakcie (? 5 % pacientov liečených BYDUREONOM) boli hlavne gastrointestinálneho charakteru (nevoľnosť, vracanie, hnačka a zápcha). Okrem toho sa zjavili reakcie v mieste vpichu injekcie (pruritus, nodulus, erytém), hypoglykémia (so sulfonylmočovinou) a bolesť hlavy. Po uvedení exenatidu podávaného dvakrát denne na trh bola zriedkavo hlásená akútna pankreatitída a akútne zlyhanie obličiek.

Liečba založená na účinku inkretínov prináša pacientom spoľahlivú kontrolu glykémie bez toho, aby zvyšovala riziko nepríjemnej hypoglykémie, pretože účinkuje iba vtedy, keď sú koncentrácie krvnej glukózy vysoké. Ďalším vítaným efektom je možnosť zníženia hmotnosti.


Böhmová

Pri vzácnom jubileu pani docentky predovšetkým  oceňujeme jej prioritné zásluhy ako zakladateľky laboratórnej diagnostiky a racionálnej liečby vrodených a získaných porúch hemostázy  a trombózy na Slovensku. Ako jedna z prvých v Európe zmapovala všetky rodiny na Slovensku s vrodenou krvácavosťou a zaviedla novodobé spôsoby ich liečby pomocou vlastných koncentrátov koagulačných faktorov, čo umožnilo bezpečné vykonávanie aj tzv. veľkých chirurgických výkonov u hemofilikov.

Milá Klárka, bolo by toho ešte veľa, čo by doplnilo charakteristiku Tvojej osobnosti – skromnej pracovitej lekárky, vedeckej pracovníčky, výbornej učiteľky lekárov a laborantov, obetavej manželky a matky. V uplynulých dňoch si slovenskí hematológovia a transfúziológovia pripomenuli významné životné jubileum – 85 rokov – pani doc. MUDr. Kláry Hrubiškovej, CSc., zakladateľky novodobej diagnostiky a liečby vrodených a získaných porúch hemostázy a trombofilných stavov na Slovensku. Vedecké a pracovné zásluhy jubilantky majú medzinárodný význam, je jednou z najpoprednejších vedcov a špecialistov, ktorí v dobe, keď automatizácia hematologickej laboratórnej diagnostiky neexistovala, zavádzala klasické manuálne testy odkrývajúce príčiny hemoragických, resp. trombotických porúch u pacientov často vo vitálnom ohrození.

Doc. MUDr. K. Hrubišková sa narodila 13. augusta 1926 v Bratislave. Po skončení vysokoškolského štúdia na LF UK v Bratislave v r. 1951 začala svoju pracovnú činnosť na Krajskej transfúznej stanici v Bratislave, odkiaľ v r. 1952 odchádza do Nitry, kde bola poverená vedením tamojšej Krajskej transfúznej stanice. Jej ďalšie pracovné činnosti a celoživotné pôsobenia sa orientovali na budovanie mladého špecializačného odboru internej medicíny. V rokoch 1953 – 1954 absolvovala študijný pobyt v Ústave hematológie a transfúzie krvi v Prahe, po návrate prevzala vedenie Referátu pre transfúznu službu na Povereníctve zdravotníctva. V tom čase aj atestovala ako jedna z prvých v odbore. Od r. 1956 viedla Oddelenie hematológie a transfúziológie vo Fakultnej transfúznej stanici v Bratislave, z ktorej sa neskôr vybudovala Klinika hematológie a transfúziológie a Subkatedra hematológie a transfuziológie v rámci Inštitútu pre ďalšie vzdelávanie lekárov a farmaceutov (IĎVLF, v súčasnosti Slovenská zdravotnícka univerzita). Popri bohatej organizačnej činnosti sa s mimoriadnou zanietenosťou a láskou k chorým venovala klinickej činnosti. Predovšetkým ju zaujala starostlivosť o deti s hemofíliou, ale aj o dospelých s ťažkým postihnutím kĺbov a inými život ohrozujúcimi krvácaniami. V rokoch, keď bola dostupná iba transfúzia čerstvej krvi alebo čerstvo zmrazenej plazmy, rozvinula laboratórnu prípravu koncentrátov koagulačných faktorov uzavretým spôsobom prípravy vo forme Cohnovej frakcie, neskôr vo forme tzv. antihemofilického kryoprecipitátu ako prvá v bývalom Československu. Toto umožnilo bezpečné vykonávanie aj veľkých chirurgických výkonov u postihnutých chorých.

Vďaka vysokej odbornosti p. docentky sa na Slovensku nepreniesla žiadnemu chorému s krvácavou chorobou infekcia HIV transfúziou plazmy, resp. už uvedenými koncentrátmi tak, ako sa to stalo v iných štátoch. Jej bohatá odborná, prednášková a publikačná činnosť vyústila v r. 1967 do obhajoby kandidátskej dizertačnej práce „K niektorým otázkam hemoterapie hypokoagulačných stavov“. Témou jej habilitačnej práce bola „Príprava a použitie antihemofilického kryoproteínu“; na docentku vnútorného lekárstva bola habilitovaná v r. 1982.

Je autorkou  a  spoluautorkou viacerých učebníc z odboru hematológie, vnútorného a všeobecného lekárstva, desiatok  publikácií v domácich a zahraničných časopisoch a prednášok na domácich a medzinárodných fórach. Je autorkou monografie „Poruchy hemostázy a hemokoagulácie“ (1979), ktorá bola prvou svojho druhu v ČSSR, pre monografiu „Trombocyty a trombocytopatie“ (1987) spracovala klinickú časť.

Jubilantka získala viaceré rezortné ocenenia, vyznamenania a pamätné medaily odborných spoločností (Cenu SLS, ministra zdravotníctva, Dérerovu cenu, Guothovu medailu SLS, Medailu J.E. Purkyňu Jubilejnú medailu SZU pri príležitosti 55. výročia SZU, ocenenia za najlepšiu prednášku roka v Spolku slovenských lekárov a ďalšie). Je čestnou členkou Medzinárodnej hematologickej spoločnosti (ISH). V duchu rodičov pokračujú na úspešnej lekárskej dráhe aj ich synovia Mikuláš a Martin.

Pre ďalšie rôčky Ti prajeme dobré zdravie, spokojnosť a Božie požehnanie!

Ada Sakalová
s rodinou hematológov a transfúziológov

Partneri