Lekársky obzor 7-8/2011

Lekársky obzor 7-8/2011

Editorial
Miroslav ŠAŠINKA, Štefan HRUŠOVSKÝ: Pokroky v terapii         283

Pôvodné práce/Original article
Marta BABÁLOVÁ, Jana Blahová, Kvetoslava Králiková, Vladimír Krčméry, sen., Petr JežeK: Mobilization of transfer of the resistance to imipenem and fluoroquinolones in bacterial strains from a large regional hospital/Mobilizácia prenosu rezistencie na imipenem a fluorochinolóny v baktériových kmeňoch z veľkej oblastnej nemocnice (in English)          284
Pavel ŠIMKOVIC, Peter FILAN, Miroslav KILIAN, Ilja CHANDOGA, Silvia VAJCZIKOVÁ: Použitie metódy vacuum sealingu v liečbe otvorených zlomenín predkolenia/Vacuum-assisted closure in the treatment of open fractures of the lower leg         287

V medicíne sa opakovane zjavujú vlny revolučných zmien – obdobie kontinuálneho vyrovnaného napredovania zrazu vystrieda cunami – záplavy nových objavov. Zdá sa, že v súčasnej medicíne nastala takáto cunami v oblasti terapie. Každodenne nás experimentálny a klinický výskum zaplavuje viac i menej overenými novými vedomosťami o doteraz neznámych liekoch, o nových terapeutických postupoch, o zásadných zmenách v liečbe dlho známych chorôb. Preto sme sa v redakcii Lekárskeho obzoru rozhodli venovať toto dvojčíslo po­krokom v terapii, ale rýchlo sme zistili, že sme na seba uplietli bič. Veď skúste ukázať medicínsky odbor, v ktorom nedošlo v ostatných rokoch k zásadnému pokroku, v ktorom sa nezjavili nové lieky a nové liečebné postupy. Takže aký kľúč použiť k výberu článkov? Obrátili sme sa na špičkových odborníkov v jednotlivých medicínskych úsekoch, najmä tých, ktorí majú pozitívne skúsenosti v postgraduálnej výchove, a preto majú úzky vzťah k potrebám praktickej medicíny. Výber špecifickej tematiky v ich odbore sme  ponechali na nich a myslíme, že to nebol zlý prístup.

Toto číslo je osobité ešte v jednom smere. Ako sme uviedli v Pokynoch a v úvodnom tohtoročnom editoriali, rozhodli sme sa uverejňovať pôvodné práce aj v angličtine, v záujme ďalšieho rozširovania a medzinárodného zviditeľňovania nášho časopisu, pričom tieto práce budú mať prednosť pri publikovaní. Dnes Vám predkladáme prvú pôvodnú prácu v angličtine a sme radi, že je z pera kolektívu Dr. Babálovej a doc. Bláhovej, kolektívu, ktorý má mnoho prvenstiev práve pri bádaní o katastrofickom narastaní rezistencie na antibiotiká a ktorý nás s touto problematikou pravidelne oboznamuje. Závažnosť problematiky zaručuje, že publikácia bude určite opakovane citovaná vo svetovej literatúre. Tejto dôležitej problematike je venovaný aj prehľadný článok autorov, ktorý nám objasňuje mechanizmy narastania baktériovej rezistencie a v našom podvedomí evokuje tristnú otázku: kam to vyústi ? Nezjem zajtra omylom nejaký klíček a už ma žiadne antibiotikum nezachráni?

Rovnako ako v internistických odboroch zjavuje sa explózia nových terapeutických postupov aj v chirurgických. Z tejto problematiky uvádzame 2 pôvodné práce – o vacuum sealingu a peknú ukážku pokroku v chirurgii i v ORL, atraktívne dokumentovaný článok doc. Doležela o korektívnej septorinoplastike. Tie ukážky nás všetkých nadchýnajú.

Číslo 6 sme v tomto roku venovali pokrokom v terapii reumatických chorôb. Zaujíma to každého lekára, a preto sme radi privítali zhrnujúci článok prof. Rovenského o zásadne nových, skutočne revolučných prístupoch v terapii – o biologickej liečbe reumatických chorôb. Umožnili ju nové objavy v imunológii – predovšetkým objasnenie molekulových mechanizmov účinku cytokínov. Je názornou ukážkou tesného spojenia teoretického výskumu a praktickej aplikácie jeho výsledkov v praktickej medicíne.

Každého čitateľa nadchne názorný a supermoderný článok kolektívu prof. Černáka o pokrokoch v liečbe v oftalmológii. Doteraz sme sa na tento odbor dívali iba ako na priekopníka vo využívaní laserovej terapie, ale autori nás názorným spôsobom presvedčili, že pokrok nastal v terapii väčšiny očných chorôb. V nefrológii je množstvo nových terapeutických prístupov. My sme vybrali stále aktuálny problém hepatorenálneho syndrómu, na ktorom sme sa pokúšali demonštrovať, že aj včera totálne smrteľná choroba má dnes jasné perspektívy úspešnej liečby.

Statíny, ateroskleróza, výživa, lipidy – to sú najaktuálnejšie problémy dnešnej medicíny, a preto komplexný článok doc. Kajabu so záplavou nových poznatkov isto privíta každý čitateľ. Pediatria má množstvo úplne nových terapeutických postupov, hoci patrí k úsekom medicíny, ktorý hádam najviac zápasí s ekonomickou politikou farmaceutických firiem. U detí sa nevyplatí robiť klinické skúšky účinnosti, pretože platí – malé dávky, malé zisky a náklady klinického testovania sa nevrátia. Dedičné metabolické poruchy sú príkladom zmien v terapeutických postupoch a na fenylketonúrii to názorne demonštruje kolektív doc. Strnovej. Táto skupina chorôb donedávna zaujímala len pediatrov („veď tí ich pacienti vymrú v detskom veku“), dnes sú denným chlebíčkom aj v medicíne dospelých.

Článok Dr. Chvalného a spoluprac. spája pokroky v gynekológii, onkológii a chirurgii a je ukážkou prelínania sa rôznych odborov modernej medicíny. A nakoniec – pre pacienta je dôležitá nielen účinnosť liekov, ale aj ich nežiaduce účinky. A tie majú rovnako klasické, ale aj tie najnovšie lieky, ako to presvedčivo ukázal aj kolektív doc. Bátovskeho na inhibítoroch TNF-?.

Vážení čitatelia, určite by sme mohli mať k dispozícii množstvo ďalších možných článkov o pokrokoch v terapii, žiaľ, rozsah časopisu Lekársky obzor nás obmedzuje, nie sme kniha. Aj tak dúfame, že sme aspoň čiastočne splnili cieľ v záhlaví tohto článku a časopisu a tu uvedené pokroky v terapii Vám prinesú užitočné nové poznatky, ktoré využijete vo svojej každodennej práci.

Progress in treatment

Prof. MUDr. Miroslav Šašinka, DrSc., Prof. MUDr. Štefan Hrušovský, PhD., Dr.SVS

Použitie metódy vacuum sealingu v liečbe otvorených zlomenín predkolenia

Vacuum-assisted closure in the treatment of open fractures of the lower leg


Pavel ŠIMKOVIC, Peter FILAN, Miroslav KILIAN, Ilja CHANDOGA, Silvia VAJCZIKOVÁ

(Z II. ortopedicko-traumatologickej kliniky LF UK a UNB, Bratislava, Nemocnice Sv. Cyrila a Metoda, prednostka:
doc. MUDr. S. Vajcziková, CSc.)
Súhrn
Východisko: Liečba otvorených zlomenín predkolenia je stále pomerne komplikovaná. Jedným z novších prostriedkov je použitie metódy vacuum sealingu. Skúmali sme efektivitu použitia metódy  pri uvedenej diagnóze.
Súbor a metódy: Súbor zahŕňa 9 pacientov s otvorenými zlomeninami predkolenia, z toho 7 mužov  a 2 ženy s vekovým rozptylom od 22 do 84 rokov a s priemerným vekom 52,88 roka. V 4 prípadoch išlo o otvorenú zlomeninu II. stupňa a u 5  pacientov III. stupňa. Použitiu metódy predchádzala u všetkých pacientov chirurgická revízia, výplach a ošetrenie poškodených tkanív. Následne bola celá rana  alebo defekt  vyplnená hubkami  so zavedenou redonovou hadicou a utesnená proti okoliu polyuretánovou fóliou. Použitý kontinuálny podtlak bol v hodnotách 600-800 mm Hg. Revízia alebo výmena systému sa riadila podľa klinického stavu a lokálneho nálezu.
Výsledky: Liečba vacuum sealingom trvala od 5 do 67 dní s priemernou dĺžkou liečenia 29,55 dňa. Početnosť aplikácií metódy u jednotlivých pacientov bola v rozptyle od 1 do 10 s priemerným použitím 4,88- krát na pacienta. Všetci pacienti sa zhojili bez  infekcie rany.
Záver: Výsledky, aj keď v malom súbore pacientov, sú povzbudivé, oprávňujú použitie vacuum sealingu v liečbe otvorených zlomenín predkolenia. Je však vhodné pripomenúť, že ide o výbornú drenážnu metódu, ktorá nemôže nahradiť správnu chirurgickú liečbu.
Kľúčové slová: otvorené zlomeniny predkolenia – vacuum sealing.
Lek Obz, 60, 2011, č. 7-8, s. 287 – 291.
Summary
Background: The treatment of open fractures of the lower leg is still complicated. Vacuum-assisted closure is one of the new treating modality. We investigated the effectiveness of this method in the treatment of this type of injury.
Patients and methods: The study includes 9 patients with open fractures of the lower leg, 7 men and 2 women, age between 22 and 84 years, mean age being 52.88 years. In 4 cases we identified a fracture of type II, in 5 cases of type III. As a first step correct surgical revision, irrigation and treatment of the damaged tissue was performed. Afterwards the whole wound was filled with a polyurethane sponge with inserted drainage tube and sealed using transparent polyurethane dressing. Continuous vacuum underpressure used was in the range of 600-800 mmHg. The revision or change of the system depended on the clinical status and local finding.
Results: The duration of the treatment by this method was between 5 and 67 days, in average 29.55 days. The treatment was used 1 to 10 times, in average 4.88 times for one patient. All patients healed without presence of infection.
Conclusion: The results even in a small patient set are encouraging, and they justify the use of the vacuum-assisted closure in open fractures of the lower leg. However it is important to remind that it concerns an excellent drainage method that cannot replace an adequate surgical treatment.
Key words: open fractures of lower leg – vacuum assisted closure
Lek Obz, 60, 2011, 7-8, p. 287-291.
Úvod

Liečba otvorených zlomenín predkolenia nie je ani dnes úplne zvládnutá. Hlavné problémy sú spôsobené rizikom chronickej kostnej alebo kĺbovej infekcie a možnými ťažkosťami pri ošetrení rany mäkkých tkanív. V liečbe je v popredí snaha o čo najšetrnejšiu stabilizáciu zlomeniny a v ošetrení rany o jej dôkladnú revíziu a debridement v spojení s masívnym výplachom. Hlavne pri rozsiahlych a znečistených ranách je ich primárny uzáver nemožný alebo vysoko rizikový a vyvstáva problém s krytím takejto rany alebo až defektu. Jednou z novších nádejných liečebných postupov v riešení uvedených problémov v ošetrovaní rán je metóda vacuum sealingu.


Súbor a metódy

Do štúdie sme zaradili pacientov s otvorenou zlomeninou predkolenia, ktorí boli ošetrení na II. ortopedicko-traumatologickej klinike LF UK Bratislava v období od 1. 1. 2007 do 31. 12. 2009 (3 roky). U všetkých pacientov sme po prijatí v anestézii v operačnej sále vykonali dôkladnú revíziu rany s masívnym výplachom Ringerovým roztokom, prípadne s prídavkom roztoku Betadine v riedení 1 : 50. Súčasťou revízie bolo odstránenie všetkých cudzích telies a jednoznačne nekrotických tkanív alebo voľných kostných úlomkov. Anatomické štruktúry, ktoré neboli jednoznačne nekrotické, sme ponechali in situ na posúdenie pri second-look revízii. Zlomeninu alebo luxáciu sme následne anatomicky reponovali a stabilizovali šetrnou osteosyntézou. Ak boli poškodené cievne alebo šľachové štruktúry, ošetrili sme ich stehom. Cievny steh sme prekryli vitálnym tkanivom z okolia. Použili sme vacuum sealing – ranu vrátane chobotov alebo defekt sme následne vyplnili polyuretánovou hubkou s otvorenými navzájom komunikujúcimi pórmi veľkosti 1 – 2 mm. V prípade potreby sme použili aj viacej hubiek, dbali sme však o ich dobrý vzájomný kontakt. Do najväčšej alebo centrálne uloženej hubky sme zaviedli redonov drén, ktorý sme vyviedli bežným spôsobom perkutánne mimo ranu za pomoci redonovej ihly. Ako prevenciu retrakcie kožných okrajov, sme vykonali zbližovaciu sutúru jednotlivými stehmi. Po toilette a osušení okrajov sme ranu následne utesnili priehľadnou samolepiacou polyuretanovou fóliou. Používali sme paropriepustné fólie, ktoré sú vzduchotesné a nepriepustné pre mikroorganizmy. Na zabezpečenie lepšej tesnosti sme okraje rany v niektorých prípadoch potreli stomickou pastou, hlavne v blízkosti drénu alebo Schanzových skrutiek. Po utesnení systému sme redonov drén napojili na redonovú fľašu na zabezpečenie kontinuálneho podtlaku v celom systéme pri hodnotách 600 – 800 mm Hg. Všetci pacienti boli v rámci profylaxie antibioticky prekrytí. Podľa klinického priebehu a lokálneho nálezu sme vykonali second – look revíziu v anestézii v operačnej sále. Pri revízii sme odstránili fóliu, drén a všetky hubky a posúdili stav priľahlých tkanív. V prípade potreby sme vykonali následný debridement. Ak boli čisté pomery a bola možná priama sutúra, vykonali sme ju nad zavedeným redonovým drénom. V prípade defektu alebo neistej vitalite tkanív sme po hojnom výplachu opätovne zaviedli vacuum sealing. Postup sme opakovali do úplného vyčistenia rany alebo defektu. Po prekrytí defektu granulačným tkanivom sme ho kryli voľným dermoepidermovým štepom, v prípade obnaženej deperiostovanej tíbie na anteromediálnej strane sme na prekrytie defektu použili mostový lalok.


Výsledky

V období od 1.?1.?2007 do 31.?12.?2009 (3 roky) sme metódou vacuum sealingu ošetrovali 9 pacientov s otvorenými zlomeninami predkolenia, z toho 7 mužov (77 %) a 2 ženy (22 %). Vekový rozptyl pacientov bol od 22 do 84 rokov s priemerným vekom 52,88 roka. V 4 prípadoch (44 %) išlo o otvorenú zlomeninu II. stupňa a u 5 (55 %) pacientov III. stupňa. Liečba vacuum sealingom trvala od 5 do 67 dní s priemernou dĺžkou liečenia 29,55 dňa. Početnosť aplikácií metódy u jednotlivých pacientov bola v rozptyle od 1 do 10 s priemerným použitím 4,88-krát na pacienta. Ako sprievodnú osteosyntézu sme u 7 (77 %) pacientov primárne použili vonkajší fixátor, z toho jeden pacient (11 %) ho v alkoholickom delíriu „rozšliapal“ a boli sme nútení postupne prejsť na sadru a intramedulárny klinec, u jedného (11 %) pacienta sme použili Kirschnerove drôty a ďalšiu pacientku (11 %) sme prvotne ošetrili intramedulárnou osteosyntézou Küntscherovým klincom. Zo súčasných chorôb sme u jedného pacienta (11 %) zaznamenali diabetes mellitus so sprievodnou ischemickou chorobou  dolných končatín, u jedného pacienta (11 %) sprievodnú léziu arteria dorsalis pedis a tendo musculi ext. digitorum, ktoré boli ošetrené venóznym interpozitom, resp. stehom, a u 2 pacientov (22 %) išlo o alkoholikov s rozvojom delirium tremens. Rany sa u 4 pacientov (44 %) podarilo uzatvoriť sekundárnou sutúrou, u jedného pacienta (11 %) to bola kombinácia sekundárnej sutúry a sekundárneho hojenia zvyšného defektu, u 3 pacientov (33 %) sme použili krytie voľným dermoepidermovým štepom a u jedného pacienta (11 %) sme defekt uzatvorili mostovým lalokom a voľným kožným štepom. U žiadneho pacienta sme nezaznamenali rozvoj infekcie.


Diskusia

Otvorené zlomeniny všeobecne sú urgentným stavom a ich riešenie je naďalej stálou výzvou úrazovej chirurgie. Hrozba chronickej infekcie, hlavne kostnej, a poruchy hojenia predstavujú ich najobávanejšie komplikácie. Pri zlomeninách predkolenia k uvedeným problémom pristupujú ešte ťažkosti spôsobené tenkým mäkkotkanivovým krytom na anteromediálnej strane a pomerne časté chronické trofické zmeny a poruchy prekrvenia. Už pomerne dávno sa zistilo, že výsledky liečenia otvorených zlomenín sú ovplyvnené závažnosťou poškodenia mäkkých tkanív, kontamináciou rany, stupňom poškodenia vaskularizácie a instability zlomeniny (3, 15). Ako menej podstatná sa ukazuje byť lokalizácia zlomeniny a jej konfigurácia (4). Hlavným liečebným problémom býva vhodné ošetrovanie rany; keď sa tento problém podarí zvládnuť, osteosyntéza už zväčša nespôsobuje rozhodujúce ťažkosti (1). Vzhľadom na poškodenie mäkkých tkanív je však vhodné použiť šetrný typ osteosyntézy, osvedčila sa najmä vonkajšia fixácia (12). Pri znečistených ranách, medzi ktoré počítame aj strelné rany, je okrem dostatočného veľkého prístupu umožňujúcemu dôkladnú revíziu základom úspechu odstránenie všetkých cudzích telies. Táto požiadavka často vyžaduje excíziu okrajov rany, ktorá spolu s odstránením tkanivových franforcov a voľných kostných úlomkov vedie k vzniku rôzne veľkého tkanivového defektu. Okrem starostlivého debridementu sa používa opakovaný masívny výplach rany, ktorý vedie k zriedeniu prípadnej mikróbovej kontaminácie a k vyplaveniu mikroskopických cudzích telies (3). V prípadoch väčšieho znečistenia ak by aj primárny uzáver rany bol technicky možný, je rizikové ho vykonať. Naopak, opakovaná revízia o 1 – 3 dni umožňuje odhaliť prípadne prehliadnuté cudzie telesá a omnoho lepšie posúdiť vitalitu tkanív. Sekundárny debridement môže byť potom omnoho cielenejší a presnejší. Pri strelných ranách a zlomeninách je potrebné revidovať celý strelný kanál jednak na ozrejmenie rozsahu poškodenia štruktúr, na vykonanie debridementu a na odstránenia cudzích telies (13). Ako tradičné krytie rán sa používajú vlhké gázové kompresy, kožné náhrady, ako xenotrasplantáty, ľudské alotransplantáty a syntetické náhrady typu Epigard (14), ďalej antibiotikami napustené nosiče a modernejšie prostriedky vlhkej liečby rán.

K najmodernejším postupom patrí aj použitie vacuum sealingu. Pri prvotnom ošetrení treba rozhodne odstrániť všetky cudzie telesá a jednoznačne nekrotické tkanivo, opatrný treba byť pri radikálnosti odstraňovania tkanív pochybnej vitality, najmä ak ide o cenné štruktúry. Vacuum sealing zabráni vzniku septickej komplikácie a vytvorením dobrých lokálnych podmienok často umožní zotavenie pochybného tkaniva. Otvorené zlomeniny boli jednou z prvých indikácií použitia metódy na ošetrovanie rán a svoje dobré skúsenosti referovali nemeckí autori už v začiatkoch tohto postupu (2). Patofyziologicky sa účinok vacuum sealingu vysvetľuje synergiou vlhkej liečby, zabránením retencie ranových sekrétov a vyvíjaným podtlakom. Štúdiom literatúry však možno dôjsť k zaujímavým záverom, že napriek klinicky presvedčivým efektom výsledky základného výskumu nie sú jednoznačné a presvedčivé. Čo sa týka predpokladaného zvýšenia lokálnej perfúzie podtlakom, ktorá by mohla byť vysvetlením dobrého klinického efektu metódy, staršie štúdie zistili jej nárast (8), ale novšia práca opisuje tento efekt len v okolí rany, na okraji rany autori zistili naopak hypoperfúziu (16). Tí istí autori skúmali aj vplyv prerušovaného podtlaku na perfúziu rany. Výsledky ani tu nekorelujú, kým prví zistili úbytok nárastu prekrvenia po 5 – 7 minútach, druhí nezistili rozdiel nárastu prekrvenia v rozsahu 1 – 15 minút.

Ďalším skúmaným javom je zníženie počtu baktérií (klírens) v rane, čo vedie k jej dekontaminácii. U prasiat pri inokulácii rán kultúrami Staphylococcus aureus a epidermidis v experimentálnom modeli sa zistil signifikantný úbytok množstva baktérií na 1 mm3 už na 4. až 5. deň. Kontrolné rany boli ošetrované vlhkou liečbou obkladmi s fyziologickým roztokom NaCl (8). V po­dobných štúdiách u pacientov sa nepodarilo dokázať jednoznačne priaznivý výsledok, išlo však o veľmi nehomogénnu skupinu. Zaujímavým sa ukázalo aj zistenie, že množstvo baktérií na 1 mm3 tkaniva nemalo vplyv na priaznivý klinický efekt liečby (11). Čo sa týka hodnoty použitého podtlaku na rast granulačného tkaniva, experimentátori sa zhodli na hodnote cca 125 mm Hg (5, 9). V literatúre sa však nenašla štúdia, ktorá by skúmala efekty vyšších podtlakov okolo 600 mm Hg, hoci boli bežne použité s výborným klinickým efektom. Zdrojom podtlaku v tomto prípade bola redonová fľaša. Rýchlosť hojenia rán, ktorá súvisí s proliferáciou buniek, novotvorbou granulačného tkaniva a epitelizáciou, bola predmetom skúmania v zvieracom experimente aj v klinických štúdiách. Švajčiarska skupina autorov zistila u pacientov zvýšené lokálne hodnoty interleukínu-8 a cievneho endotelového rastového faktora v traumatických ranách (7). Čo sa týka systémových efektov, experimentálne sa skúmal aj efekt vacuum sealingu na koncentráciu sérového myoglobínu pri crush syndróme u káčat, kde sa zistilo jeho znížené vyplavovanie (10). Možno teda konštatovať, že mechanizmus účinku tejto liečebnej metódy nie je detailne preskúmaný, prác základného výskumu v tomto smere nie je nadbytok, čo je v kontraste s výbornými klinickými skúsenosťami a rozšírením jej používania hlavne v západnej Európe a USA. Švajčiarska skupina autorov zistila v porovnávacej štúdii ošetrovania otvorených zlomenín predkolenia III. stupňa lepšie výsledky v skupine pacientov ošetrovaných vacuum sealingom oproti skupine ošetrovanej Epigar­dom (6). Tento efekt autori pozorovali aj u pacientov s polytraumou.


Záver

Výsledky v našom súbore pacientov sú povzbudivé, ale ich interpretácia je obmedzená vzhľadom na malý počet pacientov. Dobré výsledky a v ostatnom čase aj dostupnosť komerčných setov vacuum sealingu umožňujú a oprávňujú použitie tejto liečby aj v našich podmienkach. Na záver je však vhodné pripomenúť, že ide o výbornú drenážnu metódu, ktorá však nemôže nahradiť správnu chirurgickú liečbu.

  • Obrázok 1. Otvorená luxačná zlomenina členka. Pohľad spredu.
  • Figure 1. Open dislocation fracture of the ankle. Anterior view
  • Obrázok 2. Naložený vacuum sealing v rane a vonkajší monofixátor
  • Figure 2. The vacuum sealing device is applied into the wound with the external monofixation
  • Obrázok 3. Lokálne prítomné čisté a vitálne pomery
  • Figure 3. Clean and viable wound conditions
  • Obrázok 4. Stav po zhojení
  • Figure 4. The healed wound

Literatúra

1.    ALLGOWER, M.: Weichteilprobleme und Infektionsrisiko der Osteosynthese. Langenbecks Arch Chir, 329, 1971, s. 127-1136.
2.    FLEISCHMANN, W., STRECKER, W., BOMBELLI, M., KINZL, L.: Vacuum sealing as treatment  of soft tissue  damage in open fractures.  Unfallchirurg, 96, 1993, č. 9, s. 488-492.
3.    GUSTILO, R.B.,  ANDERSON, J.T.: Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty – five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am, 58, 1976, s. 453-458.
4.    GUSTILO, R.B., MENDOZA, R.M., WILIAMS, D.N.: Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures. J Trauma, 24, 1984, s. 742-746.
5.    ISAGO, T., NOZAKI, M., KIKUCHI, Y., HONDA, T., NAKAZAWA, H.: Effects of different negative pressures on reduction of wounds in negative pressure dressings. J Dermatol, 30, 2003, č. 8, s. 596-601.
6.    LABLER, L., KEEL, M., TRENTZ, O.: Vacuum-assisted closure for temporary coverage of soft-tissue injury in type III open fracture of lower extemity. Eur J Trauma, 30, 2004, s. 305-312.
7.    LABLER, L., RANCAN, M., MICA, L., HAERTER, L., MIHIC-PROBST, D., KEEL, M.: Vacuum-assisted closure therapy increases local interleukin-8 and vascular endothelial growth factor levels in traumatic wounds. J Trauma, 66, 2009, č. 3, s. 749-757.
8.    MORYKWAS, M.J., ARGENTA, L.C., SHELTON-BROWN, E.I., McGUIRT, W.: Vacuum assisted closure a new method for woud control and tretment, animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg, 38, 1997, č. 6, s. 553-562.
9.    MORYKWAS, M.J., FALER, B.J., PEARCE D.J., ARGENTA L.C.: Effects of varying levels of subatmospheric pressure on the rate of granulation tissue formation in experimental wounds in swine. Ann Plast Surg, 47, 2001, č. 5, s. 547-551.
10.    MORYKWAS, M.J., HOWEL, H., BLEYER, A.J., MOLNAR, J.A., ARGENTA, L.C.: The effect of externally applied subatmospheric pressure on serum myoglobin levels after crursh/ischemia injury. J Trauma, 53, 2002, č. 3, s. 537-540.
11.    MOUES, C.M., VOS, M.C., van der BEMD, G.J., STIJNEN, T., HOVIUS, S.E.: Bacterial load in relation to vacuum-assisted closure wound therapy: a prospective randomised trial. Wound Repair Regen, 12, 2004, č. 1, s. 11-17.
12.    PETROVIČ, Š: Rekonštrukcia otvorených zlomenín dolných končatín s rozsiahlou stratou kože a mäkkých tkanív s použitím svalových a muskulokutánnych lalokov. Acta Chir Ortop Traumatol Czech, 56, 1989, č. 3, s. 207-217.
13.    PETROVIČ, Š., ŠIMKO, P., BRAUNSTEINER, T., SKALINSKÝ, M., MIKUŠKA, S.: Liečba a rekonštrukcia strelných rán predkolení. Bratisl Lek Listy, 91, 1990, č. 7, s. 564-568.
14.    ROTH, R. R., WINTON, G.B.: A synthetic skin substitute as a temporary dressing in Mohr surgery. J Dermatol Surg Oncol, 15, 1989, s. 670-672.
15.    ŠIMKO, P., SLIVKA, M., BRIX, M., LÁTAL, J.: Súčasné trendy v liečbe zlomenín predkolenia. Bratisl Lek Listy, 92, 1991, č. 8, s. 392-401.
16.    WACKENFORS, A., SJOGREN, J., GUSTAFSSON, R., ALGOTSSON, L., INGEMANSSON, R., MALMSJO, H.: Effects of vacuum-assisted clusure therapy on inguinal wound edge microvascular blood flow. Wound Repair Regen, 12, 2004, č. 6, s. 600-606.

Mobilization of transfer of the resistance to imipenem and fluoroquinolones in bacterial strains from a large regional Hospital

Mobilizácia prenosu rezistencie na imipenem a fluorochinolóny v baktériových kmeňoch z veľkej oblastnej nemocnice

Marta BABÁLOVÁ1, Jana Blahová1, Kvetoslava Králiková1, Vladimír Krčméry1, Sr., Petr Ježek2

(1Dept. of Chemotherapy, Slovak University of Medicine, Bratislava, Slovak Republic and 2Regional Hospital  Příbram, Dept. of Clinical Microbiology, Czech Republic)
Summary
Background: Transfer of resistance to imipenem and/or to fluoroquinolones from resistant bacterial strains to susceptible bacteria can decrease their value as effective reserve antibiotics. Therefore, it is important to monitor the incidence of transferable resistance to these drugs in nosocomial isolates of severely ill patients hospitalized in clinical settings.
Aim of study: To demonstrate the transferability of multi-resistant bacteria to cephalosporin antibiotics (in strains producing ESBL) and resistant to imipenem and/or fluoroquinolones. To study also the process of mobilization for transfer of these antibacterials by other transferable genetic determinants, e. g. by genes for ESBL.
Methods: We used mixed cultures of multi-resistant wild-type donor strains with rifampicin-resistant but otherwise susceptible recipient strain of E. coli K-12. Transconjugant clones were selected on bi-antibiotic media (rifampicin plus an antibiotic in the spectrum of resistance of the donor strain) and were tested for the presence of all other resistance determinant present in the spectrum of the donor strain.
Results: In one strain of Enterobacter the resistance to imipenem and ofloxacin was mobilized by the transfer of genes coding for ESBL. A strain of Providencia was mobilized for transfer of resistance to fluoroquinolones by use of two donor strains.
Conclusion: Our previous observation of mobilization of transfers to fluoroquinolones by genes coding for the production of ESBL was confirmed in strains from patients of another large Regional Hospital and was extended by the demonstration of mobilization also of resistance to imipenem.
Key words: Antibiotic multi-resistance – transfer of antibiotic resistance – mobilization of genes for resistance to imipenem and fluoroquinolones.
Lek Obz, 60, 2011, 7-8, p. 284-286.
Súhrn
Východisko: Prenos rezistencie na imipeném a/alebo fluorochinolóny z rezistentných baktériových kmeňov na citlivé baktérie môže znižovať ich hodnotu ako účinných rezervných antibiotík. Je preto dôležité monitorovať výskyt prenosnej rezistencie na tieto lieky u nozokomiálnych izolátov od ťažko chorých pacientov, hospitalizovaných v klinických podmienkach.
Cieľ práce: Dokázať možnosť prenosu rezistencie od baktérií s multirezistenciou na cefalosporínové antibiotiká (u kmeňov produkujúcich ESBL) a rezistentných na imipeném a/alebo fluorochinolóny. Študovať tiež procesy mobilizácie transferu týchto antibaktériových liekov inými transferabilnými genetickými determinantami, t.j. génmi pre ESBL.
Metódy: Použili sme zmiešané kultúry multirezistentných divokých donorských kmeňov s kmeňmi rezistentnými rifampicín, ale inak vnímavými recipientnými kmeňmi E. coli K-12. Transkonjugantné klony boli vyselektovaní na biantibiotických médiách (rifampicín + antibiotikum zo spektra rezistencie donorového kmeňa) a boli vyšetrované na prítomnosť iných determinantných rezistencií v spektre donorského kmeňa.
Výsledky: U jedného kmeňa Enterobacter bola prenesená rezistencia na imipeném a ofloxacín transferom génmi rezistencie na fluorochinolóny s použitím dvoch donatorských kmeňov.
Záver: Naše predchádzajúce pozorovania mobilizácie transferu rezistencie na fluorochinolóny génmi kódujúcimi tvorbu ESBL sme potvrdili u kmeňov od pacientov z inej veľkej oblastnej nemocnice a rozšírili sme ju aj dôkazom prenosu rezistencie na imipeném.
Kľúčové slová: multirezistencia na antibiotiká – prenos rezistencie na antibiotiká – mobilizácia génov rezistencie na imipeném a fluorochinolóny.
Lek Obz, 60, 2011, č. 7-8, s. 284 – 286.

In the recent two decades an unexpectedly intensive increase of the emergence of nosocomial bacteria resistant to imipenem and to fluoroquinolone chemotherapeutics is recorded worldwide (2). In the eighties of the last century we identified first nosocomial strains which demonstrate the transfer of the resistance to cefotaxime and other higher-generation cephalosporins (3) which was later designated as the transfer of genes for so-called ESBL (Extended-Spectrum Beta-Lactamase) (2). Moreover, in recent years, new transferable genes of resistance to imipenem and meropenem were identified in many countries of the world, e. g. genes for KPC (Klebsiella pneumoniae Carbapenemase), special oxacillinases (OXA) and, quite recently, the so-called New Delhi Carbapenemases (2). Their transferability, however, was not always demonstrated. Similarly, the transferability of genes coding for resistance of bacteria to fluoroquinolones was not always tested although it was demonstrated that it is mobilized and co-transferred with genes for ESBL (1).

In this communication we present results of direct transfer and of the mobilization of transfer of resistance to imipenem and to fluoroquinolones by the transferability of genes which code the resistance of the ESBL type in a strain of Enterobacter cloacae from a group of nosocomial bacteria isolated from patients hospitalized in clinical settings of a large Regional Hospital in Příbram (Czech Republic). In addition, we demonstrate the mobilization of resistance to fluoroquinolones in an additional strain of Providencia stuartii from the same hospital.


Material and methods

Characterization of some properties of tested strains with a multiple drug resistance including the resistance to cephalosporins (producing ESBL), to imipenem and fluoroquinolones is presented in Tables 1 and 2. Methods of the resistance transfer in the mixed cultures of these donor strains with recipient strain E. coli K-12 No. 3110 rif+ (in one strain also with Proteus mirabilis P-38 rif+, see Table 2) are described in our previous publications (1, 3). Transconjugant clones of recipient strains, which accepted the resistance to any antibiotic, were tested for the presence of the total spectrum of antibiotic resistance determinants transferred, by the method of indirect selection, i. e.  by testing the spectrum of resistance determinants present in any type of transconjugant clones isolated on bi-antibiotic plate used for direct primary selection (1, 3).


Results

Transfer of resistance to high-generation cephalosporins (of genes coding ESBL), to imipenem and to fluoroquinolones

In Table 1 we present a review of determinants of antibiotic resistance transferred from four nosocomial bacterial strains. Three of them transfer genes coding for ESBL, i. e. resistance to cefotaxime, ceftazidime and cefepime. Two strains are resistant to imipenem and fluoroquinolones. This corresponds to the experience of other authors (2). One strain (Enterobacter cloacae) demonstrated, in tests with indirect selection, the mobilization of the transfer of resistance to both of these antibacterials.

In Table 2 we present results of mobilization of the transfer of resistance to fluoroquinolones mobilized by the transfer of genes for ESBL. However, to demonstrate  the concomitant transfer of fluoroquinolone resistance, it was necessary to use transfer experiment to two recipient strains.


Discussion

Our earlier results from another University Hospital in Zlín (1) and present results from the Regional Hospital in Příbram demonstrate that, also in our geographical area, first signs appear of the process of mobilization of genes which code the transmissible resistance to imipenem and fluoroquinolones. The nosocomial strain of Enterobacter cloacae No. 2458 contains genes of transferable resistance to these substances (table 1) which can be mobilized for conjugal transfer. Another strain from this series, Providencia stuartii No. 2264, carries genes coding the resistance to fluoroquinolones. These can be mobilized for transfer by ESBL genes coding for transferable cefotaximase (table 2). Therefore, it is advisable to perform intensive investigation to demonstrate the occurrence of emergence of genes coding the resistance to imipenem, meropenem and the fluoroquinolones, of their mobilisability and/or direct transferability. Consequently, it is strongly advisable to follow, in the practical use of these reserve and  indispensable  antibacterial substances, all rules for their rational application for prevention and/or therapy of severe infective diseases of patients hospitalized in clinical settings and to maintain, as long as possible their preventive and therapeutical potency and value (2, 3).


Conclusion

In two nosocomial strains of bacteria, i. e. in the strain of Enterobacter spp. and Providencia stuartii, genes for resistance to fluoroquinolones were mobilisable by co-transferability of genes coding for broad spectrum ESBL. In addition, in the same strain of Enterobacter, also the gene coding for resistance to imipenem was mobilized as well. Nevertheless, the demonstration of co-transfer of genes to these drugs – to imipenem and/or fluoroquinolones, required the use of extended methods, i. e. the use of indirect selection procedure, and, in some cases, also the use of more than one recipient strain. This first demonstration of the mobilization of imipenem resistance presents a signal to use all extensive methods to identify strains of nosocomial bacteria which are able to disseminate genes for these resistances to other bacteria in a given clinical setting.


References
1.    Babálová, M., Bartoníková, N., Blahová, J., Králiková, K., Krčméry, V., Menkyna, R., Rovný, I.: Mobilization of transfer of resistance to fluoroquinolones in nosocomial strain of Klebsiella pneumoniae. Lek Obz, 58, 2009, p. 288-290.
2.    Jacoby, G.A., Munoz-Price, L.S.: Mechanisms of disease. N Engl J Med, 352, 2005, p. 380-390.
3.    Knothe, H., Shah, P., KrČméry, V., Mitsuhashi, S.: Transferable resistance to cefotaxime, cefamandole and cefuroxime in nosocomial Klebsiella pneumoniae and Serratia marcescens. Infection, 11, 1983, p. 315-318.

Korektívna septorinoplastika z pohľadu otorinolaryngológa

Corrective septorhinoplasty from otorhinolaryngologist view


Pavel DOLEŽAL

(Z Katedry otorinolaryngológie LF SZU v Bratislave, vedúci prof. MUDr. P. Doležal, PhD.)
Súhrn
Východisko: V minulom období sa funkčné a estetické operácie nosa prísne oddeľovali. Pacient s vrodenou alebo poúrazovou nosovou deformitou absolvoval najprv korekciu priehradky u otorinolaryngológa,  potom korekciu vonkajšieho nosa u plastického chirurga. V práci ukazujeme,  že obe  operácie možno robiť v jednom sedení, pričom nie je dôležité v akom oddelení,  ale aby ich robil skúsený rinochirurg.
Súbor a metódy: Na otorinolaryngologickej klinike LFUK, UN a SZU v Bratislave sa ročne urobí asi 250 – 300 nosových operácií, v ktorých sú zahrnuté septoplastiky a septorinoplastiky. V chirurgii nosovej priehradky používame princípy Cottleho školy a dôraz kladieme na dokonalú mobilizáciu s následnou rekonštrukciou priehradky. Až potom nasleduje korekcia vonkajšieho nosa kombináciou redukčných, augmentačných techník a osteotómií. Pri augmentácii používame autológnu chrupku alebo kosť. Otvorený prístup na septum a vonkajší nos používame v prípade ťažkej deformácie viacerých štruktúr nosa alebo pri reoperácii.
Výsledky: Funkčné výsledky sú zvyčajne dobré, ale ťažko ich objektivizovať. Údaj pacienta o zlepšení dýchania cez nos je rozhodujúci. Estetické výsledky sa hodnotia ešte ťažšie, pretože  sú podmienené spokojnosťou pacienta a spokojnosťou operatéra. Počet reoperácií z estetických dôvodov nepresahuje 5 %, čo je zrovnateľné s výsledkami iných autorov.
Závery: Korekcia nosovej priehradky a korekcia vonkajšieho nosa v jednom sedení v celkovej anestézii je vhodným postupom u pacienta s funkčnou aj estetickou poruchou nosa.
Kľúčové slová:  korektívna septorinoplastika – otvorená a zatvorená technika – funkčná a estetická chirurgia nosa.
Lek Obz, 60, 2011, č. 7-8, s. 292 – 299.
Summary
Background: Functional and esthetic nasal operations were strictly separated in the past period. Patient with congenital or posttraumatic nasal deformity underwent firstly correction of nasal septum performed by otorhinolaryngologist and then correction of external nose carried out by plastic surgeon. We try to demonstrate that both operations can be realized in one operation and it is not important in which department. Patient has to be operated by experienced rhinosurgeon.
Materials and methods: About 250-300 nasal operations per year including septoplasty and septorhinoplasty are performed in the Otorhinolaryngologic department of University Hospital in Bratislava. Nasal septal surgery is based on Cottle´s principles of thorough mobilization followed by reconstruction. Successive correction of the external nose is done by combination of reduction, augmentation techniques and osteotomies. Advisable material used for augmentation is autogenous bone or cartilage. Open approach for septal and external nasal surgery is used in a case of serious deformity involving several nasal structures or in reoperation.
Results: It is difficult to prove usually good functional results. They are based on patient´s description of improved nasal breathing. Esthetic results are based on satisfaction of operator and patient and it is even more difficult to evaluate them. Number of reoperations from esthetic cause does not exceed 5% which is comparable with the result of other authors.
Conclusions: Correction of nasal septum and entire nose in one operation under general anesthesia is considered to be a appropriate procedure in patient having both functional and esthetic problems.
Key words: corrective septorhinoplasty, open and closed technique, functional and esthetic surgery of the nose.
Lek Obz, 60, 2011, 7-8, p. 292-299.
Úvod

Korektívna septorinoplastika je pojem, ktorým sa označuje rekonštrukčný alebo nápravný chirurgický výkon na vonkajšom nose a na nosovej priehradke. Cieľom takéhoto postupu je skĺbiť funkčnú aj kozmetickú zložku operácie do jedného celku. Počet pacientov, ktorí sa sťažujú na poruchu ventilácie cez nosovú dutinu a zároveň žiadajú úpravu nevyhovujúceho tvaru vonkajšieho nosa, narastá. Prvoradou úlohou otolaryngológa je zistiť príčinu narušenej ventilácie, určiť druh kozmetickej chyby a stanoviť optimálnu  metódu chirurgickej úpravy. Ak je operatér zameraný jednostranne len na úpravu deviovanej časti nosovej priehradky a na obnovenie priechodnosti nosovej dutiny, deformita vonkajšieho nosa ostáva zvyčajne nezmenená. Bohužiaľ, ani opačný postup, keď sa uprednostní estetický vzhľad na úkor funkčnosti, nebýva nijako zriedkavý. Pri tejto operácii nemožno vždy rozlišovať kozmetickú fázu od funkčnej. Pri poruche dýchania cez nos musí operatér vedieť určiť, či sa na nej podieľa len deviovaná priehradka, alebo súčasne aj alergická chronická rinitída, prípadne je obštrukcia spôsobená insuficienciou nosovej chlopne. Ak chirurgicky upravujeme nosový priechod, rozširujeme  priestor v oblasti nosovej chlopne či odstraňujeme deviáciu chrupky nosovej priehradky, tak už pri týchto výkonoch ovplyvňujeme tvar vonkajšieho nosa bez ohľadu na to, či to plánujeme, alebo nie. Niekedy sa ľahká deviácia špičky nosa, ktorá je podmienená ťahom deviovanej chrupky septa, upraví po vložení tejto chrupky do správnej polohy.

Situácia na Slovensku bola donedávna v nosovej chirurgii odlišná od ostatných krajín. Otorino­laryngo­lógovia sa venovali len chirurgii nosovej priehradky a laterálnej steny nosa, zatiaľ čo plastickí chirurgovia sa zaoberali najmä kozmetickými operáciami vonkajšieho nosa. Časté boli situácie, keď sa pacient v prvej etape podrobil operácii nosovej priehradky na ORL oddelení a po určitom čase operácii vonkajšieho nosa na oddelení plastickej chirurgie. Týmto nelogickým delením je zaťažovaný pacient, ktorý musí podstúpiť dve operácie a dve hospitalizácie. Otorinolaryngológ zaoberajúci sa len nosovou priehradkou bol ochudobnený o komplexný pohľad na problematiku nosovej chirurgie, ktorý je vo vyspelých krajinách samozrejmosťou.


Rozdelenie nosových deformít

Schematicky možno rozdeliť deformity nosa podľa toho, či je zmenený tvar, alebo veľkosť. V praxi často oba komponenty navzájom súvisia. Pre plánovanie operácie má správne pochopenie deformity ten význam, že chirurg musí vedieť, či použije techniky redukcie, alebo augmentácie. Ak treba redukovať niektorú súčasť nosa, znamená to, že materiál sa bude odstraňovať a môže sa prípadne použiť na inom mieste. Augmentačné techniky súvisia s posilnením, podložením, vyplnením niektorej štruktúry nosa, a preto treba rátať s materiálom, ktorý sa bude do nosa vkladať. Medzi najčastejšie deformity nosa patria deviácie. Deviovaný môže byť kostný segment alebo chrupkový segment nosovej kostry, zvyčajne sú deviované oba. Nos býva nachýlený na jednu stranu, prípadne je esovite prehnutý (obr. 1). Poúrazová deviácia nosa môže byť spojená so sedlovou deformitou chrbta nosa. Deviácia vonkajšieho nosa býva spojená s deviáciou nosovej priehradky.


Obrázok 1. Rôzne druhy deformácií nosového skeletu

Figure 1. Various types of nasal skeletal deformation

 

 

 

 

 

 


Proporcionálne veľký nos je v stredovej línii so symetricky zväčšenými všetkými segmentmi. Naj­ná­pad­nejšie bývajú laterálne ramená alárnych chrupiek, ktoré pôsobia neesteticky a treba ich redukovať. Častejšie je zväčšený len chrbát nosa. Takýto nos má vystupujúci chrupkovo-kostný hrboľ. Môže byť podmienený gene­ticky alebo nadmerným rastom chrupky nosovej priehradky (obr. 2). Obzvlášť nápadný je veľký a dlhý nos s hrboľom a poklesnutou špičkou – zobákový nos.


Obrázok 2. Nákres nosového  hrbu tvoreného chrupkou i kosťou

Figure 2. Nasal hump composed by cartilage and bone

 

 

 

 

 

 

 

 


Nosový hrb – gibbus nasi – sa vyskytuje aj na nose normálnej veľkosti. Niekedy pozorujeme len mierne vyklenutie chrbta nosa, ktoré nemá charakter hrbu, ale pri plánovanej rinoplastike ho tiež treba redukovať. Typický hrb nosového chrbta sa vytvára najmä po úraze nosa v minulosti. Od pravého hrbu treba odlíšiť tzv. pseudo­gibbus, ktorý niekedy vznikne po poklese projekcie špičky nosa z rôznych dôvodov. Kostno-chrupková klenba nosa nemení svoju polohu ani rozmery, ale po poklese dolnej tretiny nosa nadol sa javí v profile ako prominujúci mierny hrb (obr. 3).


Obrázok 3. Hemitransfixný rez

Figure 3. Hemitransfixion incision

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Materiál a metódy

Korektívnou  septorinoplastikou sa zaoberáme na  bývalom  pracovisku ORL kliniky  od roku 1990. V tomto období sa urobilo priemerne ročne 70 operácií na nosovej priehradke a asi 40 korektívnych výkonov na vonkajšom nose a nosovej priehradke. Počet operácií má stúpajúci trend. V operačných sálach Nemocnice

sv. Cyrila a Metoda sa od roku 2003 urobí ročne asi 200 operácií nosovej priehradky a asi 80 – 100 septorinoplastík.

V predoperačnej príprave sa zameriavame na tri základné body.

1.    pohovor s pacientom,

2.    vyhotovenie fotodokumentácie,

3.    určenie operačného postupu.

Po rinoskopickom vyšetrení a urobenej fotodokumentácii pristupujeme k stanoveniu operačného postupu. Návrh korekcie konzultujeme s pacientom. Musíme vedieť, či budeme korigovať nosové septum, nosovú chlopňu, kostnochrupkovú klenbu, špičku nosa, nozdry a kolumelu, prípadne nosovú mušľu. Ak plánujeme otvorenú septorinoplastiku, musíme informovať pacienta o transkolumelovom reze a vyžiadať si súhlas s takýmto postupom. Zároveň sa pýtame na hojenie rán v osobnej anamnéze a pátrame po možných hyperplastických jazvách a keloidoch. Pri predpokladanej štvornásobnej osteotómii informujeme pacienta o pooperačnom opuchu a o potrebe fixácie nosa externou dlahou.

Takmer všetkých pacientov operujeme v celkovej  inhalačnej anestézii. V lokálnej infiltračnej anestézii operujeme len tých, ktorí odmietajú celkovú anestéziu alebo niektorých, u ktorých sa plánuje len malý výkon bez osteotómie. Sme toho názoru, že celková anestézia je pohodlnejšia pre operatéra aj pre operovaného


Chirurgia nosovej priehradky

Zatvorená technika operácie nosovej priehradky

K operácii nosovej priehradky pristupujeme vtedy. ak má pacient ťažkosti s dýchaním cez nos a pri rinoskopickom vyšetrení je zjavná deformita septa brániaca adekvátnej ventilácii. Pod deformitou rozumieme luxáciu alebo subluxáciu priehradky s tvorbou hrán a tŕňov, vybočenie chrupky priehradky ako dôsledok asymetrie rastovej alebo poúrazovej, vybočenie kostenej časti priehradky zvyčajne po úraze nosa. Operáciu indikujeme aj vtedy, ak sa na zhoršenom dýchaní cez nos podieľa chronická alergická rinitída. Pri sezónnej nádche volíme termín operácie mimo sezóny, pri pereniovej rinitíde plánujeme operáciu podľa celkového stavu pacienta a prípadných iných prejavov alergie.

Korekciu tvaru a uloženia nosovej priehradky robíme takmer vždy v celkovej anestézii. Vychádzame z postupov, ktoré určil Cottle a spoluprac. (5). Používame hemitransfixačnú incíziu na pravej strane vo vestibulum nasi bez ohľadu na typ deformácie septa. Ostrým nástrojom (skalpelom č. 15 alebo malými nožnicami) prenikneme na kaudálny okraj chrupky a prerežeme perichondrium (obr. 4). Freerovým raspatóriom odtláčame mukoperichondrium od chrupky a vytvárame postupne subperichondriové a subperiostové tunely, ktoré spájame. Po zasunutí Kilianovho spekula pozdĺž priehradky a po odtlačení oboch odpreparovaných mukoperichondro-periostových listov vizualizujeme podstatu deformity (obr. 5). Septum vidíme v celosti od spodiny nosovej dutiny až po spojenie s chrbtom nosa. Hrany sa nachádzajú najčastejšie v mieste spojenia chrupky s premaxilou pokračujúc dorzálne medzi vomerom zadným výbežkom chrupky a lamina perpendicularis ossis ethmoidalis (obr. 6). Keď nie je dostatočná mobilizácia, urobíme dorzálnu chondrotómiu – zvislý nárez chrupky v celej hrúbke pred spojením s lamina perpendicularis (obr. 7). Tým dosiahneme pohyb chrupky septa v zmys­le techniky „swinging door“. Keď je chrupka dostatočne mobilizovaná, možno ju odtlačiť laterálne a skontrolovať kostnú časť priehradky. Často bývajú prekvapivé kostené deformity za pôvodne odstránenými hranami v prednej časti septa. Odstránime ich takisto pomocou dláta. Po výkone možno kontrolovať priechodnosť nosovej dutiny endoskopom, v praxi sa informujeme o priechodnosti zasúvaním hrubého odsávača alebo Kilianovho spekula až po choánu. Pokiaľ je v kostenej časti priehradky vyznačená len deviácia na jednu alebo druhú stranu bez kostenej hrany, neodstraňujeme kostenú lamelu, snažíme sa ju zlomiť a reponovať v stredovej rovine.


Obrázok 4. Vľavo preparácia subperichondriových tunelov na septe. Vpravo stav po resekcii hrán a deviovaných častí priehradky a po priložení mukoperichondria.

Figure 4. Left – preparation of subperichondrial septal tunels. Right – after resection of deviated parts and reposition of mucoperichondrial layer

 

 

 

 

 

 

 


Obrázok 5.  Technika „swinging door“ mobilizácie septovej chrupky

Figure 5. Technique „swinging door“ of nasal septal mobilisation

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Obrázok 6. Mediálna a laterálna osteotómia

Figure 6. Medial and lateral osteotomy

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Obrázok 7. Resekcia nosového hrbu nožnicami a dlátom

Figure 7. Resection of hump by scissors and chisel

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pri väčších deformáciách  priehradky, keď nemožno chrupku vyrovnať, vyberieme ju celú aj s prípadnými apozičnými vrstvami. Chrupku opracujeme, odstránime okrajové zakrivené časti, zhrubnutia tvorené apozičnými vrstvami a vložíme ju naspäť. Ak je celá chrupka prehnutá, môžeme ju na konkávnej strane narezať v celej hrúbke alebo na konvexnej strane urobiť klinovité zárezy, čím by sa mala vyrovnať. Takto rekonštruujeme nosovú priehradku, aby sme dosiahli oporu laterálnych chrupiek a špičky nosa. Vloženú upravenú chrupku fixujeme stehom (silon 3/0) buď cez spina nasalis anterior, alebo tkanivá okolo nej. Kaudálne  a vpredu používame dva transkolumelové stehy rovnou ihlou (obr. 8)  a kraniálne sa snažíme fixovať chrupku o laterálne chrupky nosa alebo transkutánne na chrbát nosa.

Ak sa nedá chrupka vyrovnať a vložiť späť v celistvosti, môžeme urobiť marselizáciu a vložiť postupne medzi oba listy mukoperichondria kúsky vyrovnanej chrupky. V tom prípade ich nefixujeme stehmi, ale iba splintami alebo tamponádou nosových priechodov. Pri reoperácii priehradky po predchádzajúcej resekcii chrupky metódou podľa Kiliana je situácia sťažená. Musíme najprv rozpreparovať naostro oba listy mukoperichondria a vytvoriť kapsu, do ktorej vložíme autotransplantát. Používame platničku z kostnej časti septa, chrupku z ušnice alebo z rebra. Pri reoperáciách nosovej priehradky často korigujeme súčasne deformitu vonkajšieho nosa a volíme preto externý prístup.


Otvorená technika operácie nosovej priehradky

Otvorená technika operácie nosovej priehradky sa realizuje prostredníctvom  transkolumelového prístupu. Réthiho rez tvaru obráteného „V“ spájame s marginálnym rezom a uvoľňujeme kožu kolumely a nosových krídel. Najväčší pozor dávame v oblasti mäkkého trojuholníka, aby sme nepoškodili kontinuitu kože okraja nozdry. Po obnažení alárnych chrupiek discidujeme väzivo medzi mediálnymi výbežkami a odtiahneme ich nabok. Cez kožnú časť septa prenikáme ku kaudálnej hrane chrupky. Ďalšia preparácia je podobná ako pri zatvorenej technike. Nosovú priehradku môžeme kontrolovane vypreparovať v celom rozsahu. Výhodou tejto techniky je lepší prehľad a orientácia v operačnom poli. Je vhodná pri kombinovaných deformáciách nosa a nosovej priehradky a najmä pri sekundárnych septorinoplastikách, kedy predpokladáme, že chrupky tvoriace skelet nosa sú nejakým spôsobom deformované alebo chýbajú. Rekonštrukcia chrupky priehradky je rovnaká ako pri zatvorenej technike. Vypreparovanú opracovanú chrupku alebo chrupkový štep fixujeme stehom o spina nasalis anterior a kraniálne o laterálne chrupky nosa.


Obrázok 8. Na horných troch snímkach je pacientka pred operáciou. Vonkajší nos má miernu deviáciu v tvare písmena „C“ otočeného doľava. Na profilovej snímke je viditeľný  mierny hrb kostno - chrupkovej klenby nosa, nazolabiálny uhol má 90° a nos je celkovo dlhý. Pohľad zospodu  dokumentuje  nosový hrb a deviáciu nosového chrbta doľava. Dolné snímky po korekcii ukazujú vyrovnanú stredovú líniu nosa, rovnú profilovú líniu s miernou rotáciou špičky nahor. Nazolabiálny uhol sa zväčšil. Pri pohľade zospodu je vyrovnaná línia nosového chrbta.

Figure 8. Upper three slides show the patient before operation. Her external nose is slightly deviated in shape of letter „C“, turned to the left side. Profile shows medium hump of bony and cartilagineous segment of nasal vault, nasolabial angle has 90 degrees and the nose is long. Inferior view documents nasal hump and deviation to the left side. Lower slides, after correction, show straightforward medial nasal line, clear profile line with rotation of nasal tip. Nasolabial angle is greater. Inferior view shows straight nasal dorsal line

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Chirurgia kostno-chrupkovej klenby

Osteotómie

Takmer pri každej korekcii vonkajšieho nosa musíme robiť osteotómiu. Uvoľnením kosteného skeletu možno modelovať nos v žiadanom tvare a polohe. Osteotómiu robíme čo najšetrnejšie, aby sme predišli krvácaniu do mäkkých tkanív a pooperačnému edému. Používame osteotómy s vodičom. Z krátkej interkartilaginóznej incízie prenikneme ponad laterálnu chrupku na nosové kosti. Raspatóriom odtlačíme periost z vonkajšej strany, priložíme osteotóm asi 2 mm paramediálne a rytmickými údermi kovového kladiva robíme mediálnu ostetómiu. Polohu osteotómu kontrolujeme palpáciou prstom na chrbte nosa. Osteotóm vedieme v kosti až po úroveň čelovej kosti. Pred jeho vybratím si overíme rotáciou nástroja laterálnym smerom pružnosť a celistvosť nosovej kosti.

Laterálnu osteotómiu robievame prístupom cez pomocný vestibulový rez pred predným okrajom dolnej nosovej mušle. Rez vedieme smerom k apertura piriformis nasi čo najkratšou vzdialenosťou k okraju čeľuste, aby sme predišli zbytočnému krvácaniu. Cez 1 cm dlhú incíziu vložíme raspatórium k okraju kosti a odpreparujeme periost z prednej plochy čeľuste a čiastočne nosovej kosti až k mediálnemu očnému kútiku. Vytvoríme vlastne subperiostový tunel. Rovnaký tunel vytvoríme na vnútornej strane, v nosovej dutine. K okraju kosti priložíme osteotóm a robíme laterálnu osteotómiu v smere znázornenom na obrázku. Kraniálne natáčame osteotóm smerom ku kraniálnemu koncu mediálnej osteotómie. Rotáciou laterálne lámeme nosovú kosť na jednej strane, čo kontrolujeme súčasnou palpáciou.


Obrázok 9. Pacientka na horných troch snímkach pred operáciou. Pri pohľade spredu je málo nápadná stranová deviácia nosa doprava. Je mierna asymetria špičky nosa a filtra. V profile má nos zobákovitý tvar. Na dolných snímkach po korekcii sa symetria tváre obnovila. Najväčší rozdiel vidno na profilovej línii po resekcii hrbu a rotácii špičky nahor

Figure 9. Upper three slides show the patient before operation. Frontal view reveals soft but remarkable nasal deviation to her right side. There is asymmetry between nasal tip and filtrum. Profile line shows a polybeak type of nose. Lower photographs are after the correction. Facial symmetry was reached. The greatest difference is visible in the profile view, after resection of the hump and the tip rotation upwards

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Resekcia nosového hrbu

Resekcia hrbu v chrupkovej i kostenej časti skeletu je častým výkonom pri rinoplastike. Nemusí ísť vždy o pravý hrb, niekedy treba len jemne korigovať projekciu chrbta nosa presahujúceho líniu nasion-špička nosa. Nosový hrb môže byť väčšmi vyznačený v chrupkovej časti, tvorí ho chrupka septa a obe laterálne chrupky nosa, alebo v kostenej časti skeletu, podmieňujú ho vyčnievajúce nosové kosti. Takmer vždy tvoria hrb obe štruktúry a preto ich treba redukovať naraz. Pri resekcii používame nožnice, ktorými najprv nastrihneme chrupku v úrovni resekcie. Resekujeme septálnu chrupku až po úroveň nosových kostí, potom obe laterálne chrupky. Popod nastrihnuté chrupky vložíme ostré dláto a resekujeme hrb v kostnej časti. V ideálnom prípade kliešťami vytiahneme resekovanú chrupku i kosť v celku. Resekát má vtedy tvar elipsoidu a je symetrický. Ostré okraje po resekcii opracujeme rašpľou. Po každej resekcii hrbu ostáva plochý nos, ktorý treba zúžiť a uzatvoriť defekt vzniknutý po odstránení stropu nosovej dutiny. Dokončujeme mediálnu osteotómiu a robíme laterálnu osteotómiu, tak ako je opísaná v predchádzajúcej kapitole. Po osteotómii nosové kosti zúžime a vyformujeme do stredovej línie.


Obrázok 10. Na horných snímkach je pacient s poúrazovou sedlovou deformitou nosa pred korekciou. Na dolných snímkach je výsledný stav po vložení kostného štepu. z lopaty panvovej kosti do podkožného tunela na chrbát nosa. Vpravo nákres podstaty korekcie

Figure 10. Upper slides show patient with posttraumatic saddle nose deformity before correction. Lower slides depict consequent effect. Bony graft from iliac bone was insertet into a subcutaneous tunnel on the nasal vault. Picture on right describes the principle of correction

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Osteotómia pri deviácii vonkajšieho nosa

Deviácia vonkajšieho nosa staršieho dáta spôsobí asymetriu nielen tvaru nosa, ale aj dĺžky laterálnej steny nosa. Samotná osteotómia často nestačí na vyrovnanie kostry do stredovej línie, pretože na kontralaterálnej strane deviácie je laterálna stena nosa širšia. V tom prípade robíme „wedge resection“, kedy sa na širšej strane nosa resekuje pri osteotómii časť nosovej kosti v tvare klinu alebo trojuholníka bázou obráteného kaudálne. Vyžaduje to istú skúsenosť. Najprv si treba dostatočne sprístupniť okraj maxily a nosovej kosti na strane resekcie. Vytvoríme subperiostové tunely ako pri laterálnej osteotómii. Tunely sú trocha širšie, aby sme mohli do nich vsunúť dlhé nosové spekulum. Po roztiahnutí branží vidíme okraj apertura piriformis, presnejšie processus frontalis maxillae a os nasale. Musíme odhadnúť, aký široký kus kosti treba resekovať. Najprv urobíme osteotómiu smerom bližšie k nosovej kosti, následne osteotómiu dorzálnejšie tak aby obe línie konvergovali v úrovni vnútorného očného kútika, a teda aby resekovaná kosť mala tvar trojuholníka. Ak sa kosť nepodarí vybrať v celku, musíme ju pod zrakovou

kontrolou povyberať, aby jednotlivé lomné línie boli rovné a nebránili priloženiu skeletu do novej polohy (obr. 10).

Korekcia nosovej špičky patrí k najdelikátnejším estetickochirurgickým výkonom. Vyžaduje si mnohoročnú skúsenosť. Pri plánovaní postupu nemôžeme myslieť len na korekciu alárnych chrupiek a septovej chrupky. Musíme brať do úvahy kvalitu kože pacienta, jej hrúbku, množstvo podkožného väziva, vzťah k ostatným častiam tváre. Kontúru špičky nosa síce podmieňujú alárne chrupky, ale tie môžu mať rôznu šírku, výšku i tvar. Ak sú ich mediálne ramená príliš vysoké, ohnutie v mieste dómu býva ostré a nosová špička je  úzka, prominujúca. Ak sú priveľmi klenuté, hrot je nepekne široký. Často býva príčinou širokého hrotu zmnoženie interdómového väziva, ktoré odďaľuje oba dómy od seba. Široké alárne chrupky spolu so zmnožením podkožného väziva spôsobujú celkovo široký nos.

Pri korekcii špičky nosa býva najčastejšou požiadavkou zúženie špičky, zvýraznenie jej projekcie, jej rotácie nahor. Podľa typu deformity nosa sa rozhodujeme pre niektorú z týchto techník:

•    everznú alebo retrográdnu techniku,

•    luxačnú techniku,

•    korekciu nosovej špičky otvoreným prístupom.


Otvorená septorinoplastika a reoperácia nosa

Otvorenú septorinoplastiku používame pri kombinovaných deformitách nosa, kedy je postihnutých viacero štruktúr do takej miery, že by ich nebolo možné primerane napraviť zatvoreným prístupom. Býva to po úrazoch nosa, keď sú súčasne s deviáciou septa deformované alárne i laterálne chrupky. Otvorený prístup je metódou voľby pri každej reoperácii nosa, napríklad po operácii nosovej priehradky podľa Kiliana, kedy predpokladáme chýbanie podstatnej časti chrupky priehradky a súčasne je typicky zmenený tvar vonkajšieho nosa. Otvorená technika je vhodná aj pri plánovanej korekcii špičky nosa s použitím chrupkového štepu. Používame ju aj pri korekcii sedlovej deformity nosa, keď treba vložiť štep tvaru „L“ na podporu chrbta nosa. Postup v krátkosti opíšeme.


Korekcia  sedlovitej deformity vonkajšieho nosa

Ťažká sedlová deformita vonkajšieho nosa vzniká po silnom údere priamo na chrbát nosa. Nosové kosti sa roztrieštia, posunú sa laterálne a dorzálne. Nos je spredu neesteticky široký a krátky, pretože špička je hrubá a retrahuje sa nahor. Z profilu je zjavná strata klenby chrbta nosa. Na septe takýto úraz zanechá následky v podobe luxácie, apozície chrupky s vytvorením rôznych hrán a spín. Pri sedlovej deformite ľahšieho typu, keď stačí vložiť chrupkový alebo kostený štep do vopred pripraveného tunela a línia nasion – špička nosa sa vyrovná, nie je potrebné použiť otvorený prístup. Naopak, ak treba kombinovať oporu chrbta nosa i kolumela, súčasne korigovať alárne chrupky i špičku nosa, prípadne nosovú priehradku spolu s laterálnymi chrupkami, je otvorený prístup a rekonštrukcia celej kostry nosa pod kontrolou zraku výhodnejšia.

Po odklopení kože vonkajšieho nosa najprv rekonštruujeme nosovú priehradku niektorým prv opísaných postupov. Potom urobíme štvornásobnú osteotómiu. Dbáme aby sme viedli osteotóm dostatočne laterálne, pretože nosové kosti bývajú širšie a plochejšie pri tomto type deformity. Snažíme sa elevovať uvoľnené kosti. Zvyčajne takto nedosiahneme uspokojivý výsledok tvaru klenby nosa a treba vložiť autológny štep. Výhodnejší je kostný štep ako chrupkový (9, 23). Kostný štep odoberáme z lopaty panvovej kosti.


Pooperačná starostlivosť

Komplexná a primeraná pooperačná starostlivosť je rovnako dôležitá ako správna technika operácie. Do pooperačnej starostlivosti radíme: fixáciu kostry nosa, tampónovanie a dlahovanie nosovej dutiny, celkovú a lokálnu medikáciu v pooperačnom období.


Fixácia kostry nosa

Po ukončení samotného operačného výkonu a po vyformovaní nosa do žiadaného tvaru a stredovej línie treba všetky štruktúry primerane fixovať. Na externú fixáciu sa používajú náplasti, sadrové dlahy, kovové alebo plastové dlahy (stomatologické odtlačkové materiály). Najčastejšie používame dlahy sadrové, ktoré sú upravené tak, aby sa opierali o čelo a lepšie fixovali nos v stredovej línii. Na kožu nosa najprv nalepíme vrstvu Leukoporu, ktorou dosiahneme proporcionálne pritlačenie kože k podložiu. Na túto vrstvu priložíme sadrovú dlahu prispôsobenú proporcii nosa. Dlahu držíme na mieste prstami až do zaschnutia. Táto časť fixácie je nesmierne dôležitá. Ak by sme nevytvárali protitlak, dlaha by sa roztiahla a koreň nosa by bol široký. Nakoniec prelepíme sadrovú dlahu leukopastom na líca a čelo. Po 3 – 5 dňoch, keď ustúpi pooperačný edém, dlahu vymeníme. Celková doba dlahovania je 14 dní. V prípade ak sa nerobila osteotómia, nakladáme menšiu dlažku len na plochu vonkajšieho nosa, aby sa vytvoril protitlak tamponáde a formoval žiadaný tvar nosa v ranom pooperačnom období. Takáto dlaha je na mieste niekoľko dní. U pacientov, ktorí z akýchkoľvek dôvodov zle tolerujú dlahovanie nosa, odporúčame dodržať minimálne 10 dní fixácie.


Tamponáda, splinty

Po septorinoplastike používame tamponádu nosovej dutiny vazelínovou longetou najdlhšie 24 hodín. Tamponáda zabraňuje pooperačnému krvácaniu, vzniku synechie, pritláča k sebe okraje intranazálnych rezov, zabraňuje vzniku hematómu. Ak je pacient po celkovej anestézii a je spavý, toleruje tamponádu pomerne dobre do druhého dňa. Po vybratí tamponády nos nechávame voľný.

Splinty používame vždy po operácii perforácie nosovej priehradky. Originálne splinty firmy XOMED alebo hrubú polyetylénovú fóliu prispôsobíme veľkosti nosovej dutiny a vložíme z oboch strán na nosovú priehradku. Fixujeme ich transseptovo silonovým stehom. Do prvého pooperačného dňa vkladáme ešte ľahkú vazelínovú tamponádu. Splinty odstraňujeme najskôr po 7 dňoch. Pri septoplastikách, kde sa súčasne rozrušuje synechia medzi septom a laterálnou stenou nosa, vkladáme medzi ranové plochy synechie jemnejšiu polyetylénovú fóliu. Fixujeme ju stehom o priehradku a nechávame ju na mieste 14 dní.


Lokálna a celková liečba v pooperačnom období

Po septorinoplastike štandardne používame intranazálne antibiotické masti a parafínový olej. Pri pretrvávaní opuchov, najmä na špičke nosa, ordinujeme masáže kože výživnými krémami. Sme opatrní v indikácii injekčných kortikoidov do oblastí podkožných jaziev po operáciách. Opakovaná aplikácia môže po počiatočnom zlepšení stavu spôsobiť oslabenie až atrofiu podkožných tkanív a konečný nepriaznivý efekt. Celkovú antibiotickú liečbu indikujeme prakticky len u pacientov po komplexných operáciách s otvoreným prístupom a s transplantáciou chrupky alebo kosti.


Výsledky

Funkčné výsledky sú zvyčajne dobré. Nevyhodno­cujeme ich žiadnym objektívnym vyšetrením a spoliehame sa na subjektívne údaje. Pacienti udávajú zlepšenie nosovej ventilácie, ústup bolestí hlavy, ústup prejavov chronickej faryngitídy a tonzilitídy, zmiernenie chrápania a i. V rámci pooperačných komplikácií sa u dvoch pacientov vyvinula flegmóna nosa, ktorú sme liečili antibiotikami, a u troch vznikla perforácia nosovej priehradky po septoplastike, ktorá si u jedného pacienta vy­žiadala reoperáciu priehradky s plastickým prekrytím defektu.

Hodnotenie estetických výsledkov je zložitejšie, pretože spokojnosť s celkovým estetickým výsledkom môže byť iná u operatéra a iná u pacienta. Celkovo je spokojnosť pacientov vyššia ako spokojnosť operatérov. Priemerne reoperujeme ročne 4 pacientov pre zlý estetický výsledok,  čo znamená, že nepresahujeme 5 % reoperácií z estetických príčin. Táto hodnota je porovnateľná s výsledkami iných autorov (11, 17, 18)  Estetické výsledky uvádzame vo fotodokumentácii.


Diskusia

Korekčná septorinoplastika je výkon, ktorý by mal ovládať skúsený otolaryngológ venujúci sa rinológii. V ambulanciách sa denne stretávame s pacientmi, ktorí majú príznaky nazálnej obštrukcie. Patrí sem pestrá škála chorobných stavov i samostatných nozologických jednotiek, ktoré sa prejavujú poruchou nosovej ventilácie. Väčšina z nich sa dá diagnostikovať rinoskopickým vyšetrením, ktoré robí len otolaryngológ. Príčinou obštrukcie môže byť nielen samotná deviácia priehradky nosa, ale aj chronická hypertrofická rinitída, nosová polypóza, kolaps nosových krídiel či nosovej chlopne, benígne tumory a podobne. Pri plánovaní liečebného postupu treba brať všetky menované príčiny do úvahy. V prípade viacerých príčin obštrukcie je septoplastika len jednou z parciálnych chirurgických výkonov upravujúcich nosovú ventiláciu. V indikovaných prípadoch je to prvostupňová operácia u pacientov s obštrukčným syndrómom spánkového apnoe alebo predchádza chirurgickému výkonu na laterálnej stene nosa – funkčnej endoskopickej endonazálnej chirurgii (FESS). Tieto postupy sa navzájom podmieňujú, v širšom význame zahŕňajú funkčnú i estetickú septorinoplastiku.

Estetickú zložku operácie plánujeme vždy s ohľadom na prianie pacienta. Poučíme ho o možnosti korekcie vonkajšieho nosa a priehradky v jednom sedení. Pri plánovaní korekcie vonkajšieho nosa chápeme septoplastiku ako základný postup potrebný pre mobilizáciu a neskoršiu úpravu kostry nosa. Tento trend badať v písomníctve otorinolaryngológov aj plastických chirurgov (1, 3, 12-16, 19, 21).

V úprave chrupiek vonkajšieho nosa postupujeme konzervatívne a šetríme mäkké tkanivá. Preferujeme intranazálny prístup pred otvoreným. Pri malej deformite volíme retrográdny prístup na alárne chrupky a špičku nosa. Otvorený prístup rezervujeme pre závažné deformácie priehradky a vonkajšieho nosa a pre reoperácie. Pri augmentačných technikách rekonštrukcie uprednostňujeme v zhode s mnohými autormi (2, 4, 6-8, 10, 22) použitie autológnej chrupky a kosti pred homológnym a aloplastickým materiálom.


Záver

Septoplastické výkony indikujeme pri poruche nosovej ventilácie na základe subjektívnych údajov pacienta a po rinoskopickom vyšetrení. V chirurgii nosovej priehradky sa riadime podľa schémy: prístup, mobilizácia, resekcia, rekonštrukcia, fixácia. Pri korekcii vonkajšieho nosa používame prevažne zatvorený prístup a resekčné techniky so štvornásobnou osteotómiou. Pri augmentácii skeletu nosa používame autológnu chrupku alebo kosť. K vyhodnoteniu estetických výsledkov slúži fotodokumentácia.



Literatúra
1.    BROZMAN, M., MARIŠ, F.: Korekcia deviovaného septa v našom materiáli. Rozhl Chir, 62, 1983, č. 6, s. 418-423.
2.    BUJIJA, J.: Determination of the viability of crushed cartilage grafts: clinical implications for wound healing in nasal surgery. Ann Plast Surg, 32, 1994, č. 3, s. 261-265.
3.    BURIAN, F.: The plastic surgery atlas. London: Butterwords, 1967, vol. 2, 509 s.
4.    CANDIANI, P., CAMPIGLIO, G.L., RIZZO, F., GAINI, R.: Anatomical reconstruction versus camouflage of the inferior two thirds of the nasal septum. Ann Plast Surg, 34, 1995, č. 6, s. 625-630.
5.    COTTLE, M.H., LORING, M.R., FISCHER, G.G., GAYNONE, J.E.: The “maxilla-praemaxilla” approach to extensive nasal septum surgery. Arch Otolaryng, 60, 1958, č. 9, s. 301-313.
6.    DANIEL, R.K.: Rhinoplasty and rib grafts: evolving a flexible operative technique. Plast Reconstr Surg, 94, 1994, č. 5, s. 597-609.
7.    GUBISCH, W.: The extracorporal septum plasty, a technique to correct difficult nasal deformities. Plast Reconstr Surg, 72, 1995, č. 4, s. 672-682.
8.    GUYURON, B., FRIEDMAN, A.: The role of preserved autogenous cartilage graft in   septorhinoplasty. Ann Plast Surg, 32, 1994, č. 3, s. 255-260.
9.    Haas, E.: Materialbedingte Gefahren bei der Sattelnasenkorektur. Laryngol Rhinol Otol, 48, 1969, č. 1, s. 28-34.
10.    HELLMICH, S.: Der Einfluss unterschiedlicher Konser­vierungs­methoden auf die biologische Qualität von Knorpelimplantaten. Laryngol Rhinol Otol, 53, 1974, č. 10, s. 711-717.
11.    JOHNSON, C.M., TORIUMI, D.M.: Open structure rhinoplasty. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1990, 516 s.
12.    KLOZAR, J., VALVODA, M., BETKA, J., TAUDY, M.: Rekonstrukční operace nosu. Prakt Lék, 70, 1990, č. 22, s. 827-831.
13.    KOVAĽ, J., VEME, I., PICHANIČ, M., MOLČAN, M., VLADIMÍR, A., ANDRAŠOVSKÁ, A.: Naše skúsenosti so septoplastikami. Čs Otolaryng, 40, 1991, č. 5-6, s. 200-203.
14.    KOVÁČ, M., MOŠKOVÁ, D., LEHOCKÝ, J.: Prvé skúsenosti so septorinoplastikami. Abstrakty, 36. pracovné dni Slovenskej otolaryngologickej spoločnosti, Teplý vrch - Rimavská Sobota, 13. - 15. 9. 1989, s. 27.
15.    KUČERA, J.: Septorhinoplastiky z pohledu otolaryngologa, Abstrakty, 36. pracovné dni Slovenskej Otolaryngologickej spoločnosti, Teplý vrch - Rimavská Sobota, 13. - 15. 9. 1989, s. 28.
16.    NEMCOVÁ, H.: Zásady funkčnej chirurgie nosa.  Lek Obz, 33, 1984, č. 10, s. 627-629.
17.    NICOLLE, F.V.: Aesthetic rhinoplasty. London: W.B. Saunders Co., 1996, 126 s.
18.    ORTIZ-MONASTERIO, F.: Rhinoplasty. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1994, 291 s.
19.    PEŠKOVÁ, H.: Plastická chirurgie kosmetických vad. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, 1968, 287 s.
20.    REES, T.: Surgical correction of the severely deviated nose by extramucosal excision of the osseocartilagineous septum and replacement as a free graft. Plast Reconstr Surg, 78, 1986, č. 4, s. 320-330.
21.    ROHÁČ, Ľ.: Novšie trendy v chirurgii nosovej priehradky, Zborník prác z prvých pracovných dní mladých otolaryngológov, Bratislava, 1986, s. 149-153.
22.    RUBIN, F.: Permanent changes in shape of cartilage by morselisation. Arch Otolaryngol, 89, 1969, č. 7, s. 601-608.
23.    TAKATO, T., YONEHARA, Y., MORI, Y., SUSAMI, T.: Use of cantilever iliac bone grafts for reconstruction of cleft lip - associated nasal deformities. J Oral Maxillofac Surg, 53, 1995, č. 7, s. 757-762.

Partneri