Lekársky obzor 5/2011

Lekársky obzor 5/2011

Editorial
Peter KRIŠTÚFEK: Rok 2010  bol  rokom  pľúc/2010 was lungs year          195

Pôvodné práce/Original article

Edita HORŇÁKOVÁ, Rafael REDHAMMER, Mária LISÁ, Štefan URBAN, Václav STARÝ, Ladislava WSÓLOVÁ:
Test kontroly astmy/Asthma control test         196
Diana BARTOVICOVÁ: Hemoptýza  u hospitalizovaných pacientov na Klinike pneumológie a ftizeológie FN v Trnave v rokoch 2008 – 2009/Haemoptysis in patients hospitalized at the Department of Pneumology and phtiseology Trnava University between 2008-2009         201
Dorota ZLOCHOVÁ: Transplantácia pľúc u  pacientov s cystickou fibrózou/Lung transplantation in patients with cystic fibrosis         205

Respiračné choroby predstavujú problém nielen z finančného hľadiska, ale aj z pohľadu na  kvalitu života jednotlivcov. Epidemiologické analýzy poukazujú na urgentnú potrebu zberu presných údajov o respiračných chorobách a na nutnosť stanovenia premyslenej stratégie na ich prevenciu. Tieto alarmujúce skutočnosti boli dôvodom, prečo Fórum medzinárodných respiračných spoločností dňa 6. 12. 2009 v Cancune (Mexiko) na Svetovej konferencii o pľúcnom zdraví vyhlásilo rok 2010 za ROK PĽÚC s cieľom upozorniť odbornú i laickú verejnosť na zvyšujúci sa počet ochorení a úmrtí na pľúcne choroby a na opatrenia potrebné na zvrátenie nepriaznivej situácie.

V desiatke najčastejších úmrtí na svete sa nachádzajú až štyri pľúcne diagnózy – zápaly pľúc, chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP), tuberkulóza (TBC) a karcinóm pľúc. V prípade CHOCHP, karcinómu pľúc a pneumónie (PN) sa očakáva ďalší vzostup, takže zo 68 miliónov úmrtí bude až 11,9 miliónov podľa kvalifikovaných odhadov v roku 2020  zapríčinených predovšetkým týmito diagnózami (4,7 mil. pri CHOCHP, 2,3 mil. pri karcinóme pľúc a 2,4 mil. pri pneumónii). Dve z najpočetnejších pľúcnych chorôb (karcinóm pľúc a CHOCHP) sú zapríčinené predovšetkým fajčením cigariet.

Okrem nikotinizmu sa ale na chorobách pľúc a tuberkulóze spolupodieľajú genetické, nutričné a environmentálne faktory. Mnohé ďalšie príčiny súvisia s vojnovými konfliktmi, chudobou alebo biedou, ale aj s nesprávnym alebo vynúteným životným štýlom, resp. nekvalitnou alebo nedostatočnou zdravotnou starostlivosťou. Jedným zo zákerných skrytých nepriateľov je aj spomalenie až uzáver horných dýchacích ciest pri spánku, syndróm spánkového apnoe, ktorý zapríčiňuje množstvo dopravných nehôd pri riadení auta, ale aj nehôd v prevádzkach v dôsledku dennej spavosti a mikrospánkov. Prím v počte nespoznaných príčin náhleho úmrtia má  embólia pľúcnej tepny, ktorá je zapríčinená zdanlivo nevinným zápalom žíl dolných končatín, ciev brucha alebo dlhším pobytom na lôžku po ťažšej operácii.

Ľudský respiračný trakt je mimoriadne zraniteľný vzhľadom k svojmu alergizujúcemu okoliu (priedušková astma) a k infekčnému okoliu, ako to dokazujú epidémie až pandémie chrípky, aktivácia výskytu dávivého kašľa (pertussis) u dospelých, pneumokokové infekcie (napr. zápaly pľúc) a prípady ťažkého akútneho respiračného syndrómu.

Rizikových faktorov zhoršujúcich naše zdravie je stále viac a podieľame sa na nich my sami. Príkladom je fajčenie, ktoré sa začína už u detí na základných školách a o to skôr sa prejaví vo forme chorôb buď ako priamy etiologický faktor, alebo nepriamo, resp. zvýšením rizika progresie väčšiny pľúcnych a srdcových chorôb.

Narastajúce množstvo áut a zvyšujúca sa hustota dopravy významne zvyšuje množstvo škodlivín v ovzduší. Zvyšujúci sa podiel mestského obyvateľstva a vyprázdňovanie dediniek a usadlostí menia životný štýl v kombinácii so škodlivinami, ktoré produkuje priemysel. Rizikové a alergizujúce vplyvy sa navzájom prelínajú a vytvárajú novšie, doteraz nevnímané škodliviny. Aj víkendový alebo dovolenkový pobyt v malebnej prírode nám môže pokaziť sused vykurujúci svoju chalupu nekvalitným kurivom, fajčiar na návšteve alebo v aute.

Hoci ROK PĽÚC 2010 sa skončil, choroby pľúc, priedušiek a ich následky na iných orgánoch s nami zostávajú aj naďalej. Pri zohľadnení mortality, incidencie, prevalencie a nákladov na starostlivosť sa pľúcne choroby v celosvetových rebríčkoch zaraďujú na druhé miesto dôležitosti, hneď za kardiovaskulárne choroby a v niektorých štátoch (Veľká Británia), už na prvú priečku. Preto máme veľa dôvodov, aby naše úsilie o prevenciu, včasný záchyt a optimálnu liečbu chorôb pľúc a priedušiek pokračovalo.

2010 was lungs year

Peter Krištúfek

  • Hemoptýza  u hospitalizovaných pacientov na klinike pneumológie a ftizeológie FN v Trnave v rokoch 2008 – 2009
  • Diana BARTOVICOVÁ
  • Lek Obz, 60, 2011, č. 5, s. 201 – 204.

Súhrn
Východisko: Autorka článku podáva prehľad o diagnostike a príčinách hemoptýzy u hospitalizovaných pacientov na Klinike pneumológie a ftizeológie Fakultnej nemocnice v Trnave v rokoch 2008- 2009.
Súbor a metódy: Za rok 2008 bolo z celkového počtu 816 pacientov prijatých 77 (9,4 %) s hemoptýzou a za rok 2009 87 (10,07 %) s hemoptýzou z celkového počtu 864 pacientov. Röntgenové vyšetrenie hrudníka v  posteroanteriórnej projekcii podstúpilo 164 (100 %) pacientov, z toho 33 (20,12 %) pacientov malo rtg. snímku hrudníka s negatívnym nálezom a  131 (79,88 %) pozitívny rtg. nález hrudníka. Vyšetrenie CT hrudníka absolvovalo 127 pacientov (77,44 %), bronchoskopické vyšetrenie u 121 (73,78 %) a   kombináciu CT + bronchoskopické vyšetrenie 99 pacientov (60,36 %).
Výsledky: Zo 164 pacientov malo vlásočnicové krvácanie 26 pacientov (15,85 %), miernu hemoptýzu 132 (80,49 %), strednú hemoptýzu 5 (3,05 %) a masívnu hemoptýzu 1 pacient (0,60 %).
Záver: Mortalita neadekvátne liečenej hemoptýzy je vyššia ako 75 percent. Pri rýchlej a intenzívnej liečbe klesá riziko úmrtia na 10 percent (20). Pacient s hemoptýzou má byť po prvom ošetrení a následnom začatí symptomatickej terapie odovzdaný do rúk špecialistovi- pneumológovi, ktorý preberie manažment ďalšej diagnostiky a liečby.
Kľúčové slová: hemoptýza – pneumologická diagnostika a liečba – mortalita.

  • Haemoptysis in patients hospitalized at the Clinic of Pneumology and phtiseology Trnava University between 2008-2009
  • Diana BARTOVICOVÁ
  • Lek Obz, 60, 2011, 5, p. 201 – 204.

Summary
Background: The author gives an overview of diagnosis and causes of haemoptysis in patients hospitalized at the Clinic of Pneumology and phtiseology Trnava University Hospital between 2008-2009.
Patients and methods: In 2008, it received 77 (9.4%) patients with haemoptysis from a total of 816 patients in 2009 and was adopted by 87 (10.07%) patients with haemoptysis of the total number of 864 patients. Chest X-ray projection in postero-anteriory underwent 164 (100%) patients of which 33 (20.12%) patients had X-ray chest with negative results and 131 (79.88%) patients had positive chest X-ray findings. Underwent chest CT examination 127 patients (77.44%), bronchoscopic examination was performed in 121 patients (73.78%) and combination of CT + bronchoscopic examination attended by 99 patients (60.36%)
Results: Of 164 patients had capillary bleeding in 26 patients (15.85%), mild hemoptysis 132 patients (80.49%), moderate hemoptysis 5 patients (3.05%) and massive hemoptysis 1 patient (0.60%).
Conclusion: Mortality haemoptysis inadequate treatment is higher than 75%. For rapid and intensive treatment decreases the risk of death in 10% (20). A patient with haemoptysis should be after the first treatment and the subsequent initiation of symptomatic therapy passed into the hands of a specialist-pulmonologist, who takes over management of further diagnosis and treatment.
Key words: haemoptysis – pneumologic diagnostics and treatment - mortality.


Úvod

Hemoptýzu zaraďujeme medzi akútne stavy v pneumológii. K mnohým krvácaniam z pľúc dochádza za pocitu plného zdravia. Nielen pneumológ, ale každý lekár, ktorý sa dostane do kontaktu s pacientom, ktorého život sa nachádza v bezprostrednom ohrození, musí konať okamžite,  racionálne a rýchlo, ak má byť jeho pomoc profesionálna a efektívna (1, 4, 7).

Na Klinike pneumológie a ftizeológie vo FN v Trnave bolo v rokoch  2008 – 2009 hospitalizovaných 1670 pacientov a z toho 164 pacientov bolo prijatých s diagnózou – hemoptýza. Klinika pneumológie a ftizeológie (KPaF) FN v Trnave má 30 lôžok a pokrýva spádové územie Trnavského kraja. Na hospitalizáciu sú poukazovaní pacienti z ambulancií a nemocníc z Trnavy, Hlohovca, Piešťan, Serede, Galanty, Dunajskej Stredy, Senice a  Skalice. Pacienti sú odosielaní z odborných ambulancií pneumológie a ftizeológie Trnavského kraja, alebo z centrálneho príjmu FN Trnava, alebo z iných oddelení nemocníc trnavského regiónu.

Cieľ

Retrospektívnou analýzou chorobopisov pacientov hospitalizovaných na našej klinike bol získaný súbor pacientov s hemoptýzou. V rámci diferenciálnej diagnostiky sme sa zamerali na analýzu použitých dostupných diagnostických vyšetrovacích metód.

Súbor a metódy

Za rok 2008 bolo z celkového počtu 816 pacientov prijatých 77 (9,4 %) pacientov s hemoptýzou a  za rok 2009 87 (10,07 %) s hemoptýzou z celkového počtu 864 pacientov. V rozdelení pacientov podľa pohlavia tvorilo súbor  133 (81,1 %) mužov a 31 (18,9 %) žien (tab. 1, graf 1).

  • Tabuľka 1.  Počet a pohlavie pacientov s hemoptýzou hospitalizovaných na KPaF FN v Trnave v 2008 – 2009
  • Table 1. Number and sex of patients with hemoptysis admitted to KPaF University Hospital Trnava in 2008-2009
  • Graf 1. Grafické znázornenie sledovaného súboru hospitalizovaných pacientov s hemoptýzou
  • Graph 1. Graphic representation of the collection of hospitalized patients with hemoptysis

Z tabuľky 1 a grafu 1 vidieť, že  v danom období v sledovanom súbore bola chorobnosť mužov na ochorenia dýchacích ciest podstatne vyššia. Priemerný vek pacientov bol  63 rokov, najstarší pacient bol 95-ročný a najmladší 17-ročný.  Zo 164 pacientov bolo 74 (45,12 %) fajčiarov, 59 (35,98 %) nefajčiarov a 31 (18,90 %) exfajčiarov  viac ako 2 roky. Z toho vyplýva, že v súbore  počet fajčiarov jednoznačne dominoval a takmer 19 % pacientov v minulosti taktiež patrilo do tejto skupiny fajčiarov (graf 2).

Výsledky

V sledovanom súbore rtg. vyšetrenie hrudníka v  posteroanteriórnej projekcii podstúpilo 164 (100 %) pacientov, z toho 33 (20,12 %) malo rtg. snímku hrudníka s negatívnym nálezom a  131 (79,88 %) pacientov malo pozitívny rtg. nález hrudníka (tab. 2).

  • Graf 2. Percentuálne zastúpenie pacientov s hemoptýzou a fajčenie
  • Graph 2. Representation of patients with hemoptysis and smoking (percent)
  • Tabuľka 2. Röntgenový nález na hrudníku v súbore pacientov s hemoptýzou
  • Table 2.  Chest X-ray in patients with hemoptysis

Vyšetrenie CT hrudníka absolvovalo 127 pacientov (77,44 %), bronchoskopické vyšetrenie 121 pacientov (73,78 %) a kombináciu CT + bronchoskopické vyšetrenie 99 pacientov (60,36 %) (tab. 3). Bronchoskopickým vyšetrením sa znaky krvácania v tracheobronchiálnom strome objektivizovali u 30 pacientov (25,42 %) z celkového súboru  121 bronchoskopovaných pacientov. U 88 pacientov (74,58 %) sme znaky krvácania ani stopy po krvácaní v čase bronchoskopického vyšetrenia nezistili.  Z uvedeného vyplýva, že 75 % pacientov už nemalo prítomné znaky krvácania v tracheobronchiálnom strome. Išlo zväčša o pacientov, u ktorých sa BSC realizovalo až niekoľko dní po hemoptýze, u 80 % pacientov až po 72 hodinách.

  • Tabuľka 3.   Vyšetrovacie metódy použité v rámci diferenciálnej diagnostiky v súbore u hospitalizovaných  pacientov s hemoptýzou
  • Table 3. The investigative methods used in the differential diagnosis in a file of  hospitalized patients with hemoptysis

Zo 164 pacientov vlásočnicové krvácanie malo 26 pacientov (15,85 %), miernu hemoptýzu 132 (80,49 %), strednú hemoptýzu 5 (3,05 %) a masívnu hemoptýzu 1 pacient (0,60 %) (tab. 4, graf 3).

  • Tabulka 4. Stupeň závažnosti  krvácania v súbore hospitalizovaných pacientov s hemoptýzou
  • Table 4.  The severity of bleeding in hospitalized patients file with haemoptysis
  • Graf 3. Percentuálne zastúpenie pacientov  s hemoptýzou podľa stupňa závažnosti krvácania
  • Graph 3. Patients with hemoptysis according to severity of bleeding (percent)

Stupeň krvácania bol v drvivej väčšine len mierny u 96 % pacientov, stredná hemoptýza bola u 3 % pacientov a na následky masívnej hemoptýzy exitoval 1 pacient s diagnózou malígneho nádoru pľúc napriek komplexnej konzervatívnej liečbe s urgentnou bronchoskopickou intervenciou. Ako ukazuje graf 4 a tabuľka 5, najčastejšou príčinou hemoptýzy v sledovanom súbore pacientov hospitalizovaných s diagnózou hemoptýza na Klinike pneumológie a ftizeológie FN v Trnave v rokoch 2008 – 2009 je pneumónia –  47 (28,7 %) pacientov, na druhom mieste je malignita –  45 (27,4 %) pacientov, nasleduje bronchitída –  29 (17,7 %) pacientov. TBC je na štvrtom mieste s počtom 11 (6,71 %) pacientov. Medzi iné príčiny je zaradené napr. traumatické a iatrogénne poškodenie.

  • Graf 4. Percentuálne zastúpenie príčin hemoptýzy v sledovanom súbore hospitalizovaných  pacientov
  • Graph 4. Patients with hemoptysis causes in collection of hospitalized patients (percent)

Na grafe 4 a grafe 5 môžeme porovnať percentuálne  zastúpenie príčin hemoptýzy v sledovanom súbore hospitalizovaných pacientov v porovnaní s literatúrou (3, 9).

V literatúre sa opisuje, že pri malígnych nádoroch pľúc, ktoré sú na prvom mieste ako príčina hemoptýz a najmä masívnych hemoptýz, sa hemoptýza najčastejšie zjavuje u pacientov so spinocelulárnym karcinómom pľúc (9). V našom súbore pacientov hospitalizovaných s diagnózou  hemoptýza malígne nádory zaostávali len s minimálnou stratou za prvým miestom. V zhode s údajmi v literatúre bol spinocelulárny karcinóm na prvom mieste ako príčina hemoptýzy z malígnych nádorov  u 11 (44 %) hospitalizovaných pacientov. Za ním nasledoval malobunkový  karcinóm u 9 (20 %) a adenokarcinóm u 5 (11,1 %) pacientov (graf 7).

  • Graf 5. Percentuálne zastúpenie príčin hemoptýzy v literatúre
  • Graph 5. Percentage of  hemoptysis causes in literature
  • Tabuľka 5. Príčiny hemoptýzy v sledovanom súbore hospitalizovaných  pacientov
  • Table 5. Hemoptysis causes in collection of hospitalized patients
  • Graf 6.  Morfologický typ nádorov u hospitalizovaných pacientov s hemoptýzou
  • Graph 6. Morphologic type of carcinomas in hospitalized patients with hemoptysis

Diskusia

Naším cieľom bolo sledovaťe výskyt hemoptýzy na Klinike pneumológie a ftizeológie v Trnave v rokoch 2008 – 2009. Retrospektívnou analýzou chorobopisov sme zistili, že v rokoch 2008 – 2009 bolo na nej hospitalizovaných 1670 pacientov a každý desiaty bol prijatý s diagnózou hemoptýza. Najvyššia chorobnosť sa vyskytovala vo vekovej skupine nad 60 rokov. Muži boli zastúpení v pomere 4:1 v porovnaní so ženami. V danom súbore dominovali fajčiari v 45 % a takmer 19 % tvorila skupina bývalých fajčiarov.

Z diagnostických vyšetrovacích metód ako prioritná stále ostáva  rtg. snímka hrudníka (100 %), ktorá sa v ostatnom čase pomerne často podceňuje. Odhalila patologický proces alebo  ho aspoň pomohla lokalizovať v takmer 80 percentách. Niektorí autori udávajú výťažnosť rtg. snímky hrudníka v lateralizácii a lokalizácii krvácania v rozsahu 42 – 82 % a z toho 40 % je malígneho pôvodu. Na určenie definitívnej diagnózy ale pomerne často nestačí. Pacienti v rámci diferenciálnej diagnostiky absolvovali vyšetrenie CT v 75 %, bronchoskopické vyšetrenie v 74 % a vzájomná kombinácia oboch metód na stanovenie diagnózy bola potrebná u 60 % pacientov.

Literatúra uvádza, že bronchoskopické vyšetrenie je indikované vždy, bez ohľadu na množstvo vykašľanej krvi a aj pri negatívnej rtg. snímke hrudníka (4, 8). Bronchofibroskopické vyšetrenie sa považuje za zlatý štandard, ktorý má rozhodujúci prínos v lokalizácii a verifikovaní zdroja krvácania dolných dýchacích ciest, lebo priamo vizuálne hodnotí tracheobronchiálny strom a až v 80 % sa bronchoskopiou podarí určiť miesto krvácania (7). Našich 25 % pacientov však neabsolvovalo bronchoskopické vyšetrenie z viacerých dôvodov, ako boli napr. kardiologické príčiny (embólia do artérie pulmonalis, infarkt myokardu, srdcové chyby), už známa malignita, vek pacienta, nesúhlas pacienta s výkonom, ale aj jasné diagnózy ako absces, bronchiektázie, rozsiahla TBC, a tie, ktoré boli diagnostikované inými vyšetrovacími metódami (napr. vyšetrenie CT). Lokalizácia krvácania je ľahšia, čím skôr sa vykoná bronchoskopia, najvhodnejšie do 48 hodín.  Vtedy sa úspešnosť v správnej diagnostike krvácania udáva od 80 do 97 % (8). CT hrudníka  sa považuje za veľmi citlivú diagnostickú metódu a pokiaľ sa realizuje sama, má pozitívny prínos v  63 až 89 percentách. Všeobecne sa odporúča vykonať vyšetrenie CT hrudníka (s výnimkou jasných pneumónií, bronchitíd a  masívnych hemoptýz) pred bronchoskopickým vyšetrením. Vyšetrenie CT a bronchoskopické nie sú konkurenčné metódy, ale sú to komplementárne nástroje hodnotenia pacientov s hemoptýzou, a skombinované prinášajú nepochybne najlepšie výsledky pri hodnotení hemoptýzy. Viacerí autori sa zhodujú, že s bronchoskopickým a CT vyšetrením hrudníka sa príčina hemoptýzy odhalí až v 92 – 97 percentách (8). Pokiaľ je jasná príčina drobnej hemoptýzy ako napr. pri predávkovaní antikoagulačnej liečby nemusíme pacienta zaťažovať vyšetreniami ako je CT a bronchoskopické vyšetrenie, ale môžeme ho ponechať v ambulantnej starostlivosti. Bronchoskopické vyšetrenie má prednosť pred CT vyšetrením, lebo často sa stáva súčasne aj terapeutickým výkonom. Funkčné vyšetrenie pľúc je v akútnom štádiu hemoptýzy kontraindikované.

Záver

Hemoptýza sa zaraďuje nepochybne medzi závažné symptómy a sprevádza širokú paletu rôznych patologických stavov (7). Má svoje opodstatnené miesto medzi akútnymi stavmi v pneumológii. Treba mať na zreteli, že v danom okamihu bez ohľadu na množstvo vykašľanej krvi sa môže život pacienta nachádzať v stave bezprostredného ohrozenia. Nedá sa predpokladať, či sa v úvode aj malé množstvo krvi v spúte postupne nerozvinie do fatálneho krvácania. V praxi sa zväčša stretávame s miernou hemoptýzou, menej často so strednou a  masívnou hemoptýzou (4). Aj minimálna prítomnosť krvavo sfarbeného spúta môže byť prvým varovným a  jediným signálom pľúcnej malignity alebo inej závažnej choroby, vyskytujúcej sa aj u  mladých ľudí a nefajčiarov s negatívnou anamnézou.

Každý pacient by mal byť podrobený sledovaniu a mal by podstúpiť plánovaný diagnostický algoritmus na vylúčenie malignity alebo inej závažnej choroby. V praxi sa uplatňujú predovšetkým konzervatívne terapeutické a diagnostické postupy, ktorými sa snažíme diagnostikovať a následne liečiť základnú chorobu, ktorá hemoptýzu vyvolala. V porovnaní s miernou hemoptýzou vyžaduje masívna hemoptýza urgentné multidisciplinárne riešenie, ktoré sa opiera o intenzívnu starostlivosť a včasnú diagnosticko-terapeutickú bronchoskopiu; v prípade  jej neúspechu je indikovaná embolizácia bronchiálnej artérie (2) a poslednou možnosťou ostáva chirurgická intervencia (5). Súčasným trendom u pacientov so život ohrozujúcou hemoptýzou je častejšie využívanie nechirurgických prístupov (4, 9).

Literatúra

1.    CAHILL, B.C., INGBAR, D.H.: Massive hemoptysis. Clin Chest Med, 15, 1994, č.  1, s. 147-168.
2.    GREISZ, G.: Topical hemostatic tamponade: Another in the treatment of massive hemoptysis. Chest, 127, 2005, s. 1888-1889. 
3.    HIRSHBERG, B., BIRAN I., GLAZER, M., KRAMER, M.R.:  Hemoptysis: etiology, evaluation, and outcome in a tertiary referral hospital. Chest, 112, 1997, s. 440–444.
4.    KOBLÍŽEK, V.: Klasifikace hemoptýzy. In: KAŠÁK, V. a kol.: Naléhavé stavy v pneumologii. 2. vyd. Praha: Maxdorf JESSENIUS, 2009,  s. 21-23.
5.    KRAJINA, A., CHOVANEC, V., LOJÍK, M., KOBLÍŽEK, V., RAUPACH, J.: Endovaskulárna léčba při hemoptýze, Hrudní intervence.  Ces Radiol, 62, 2008, č. 2, s. 211-224.
6.    KREIT, J.W.: Hemoptysis.. In: ALBERT, R.K., a kol.: Comprehensive respiratory medicine.  Barcelona: Mosby, Harcourt Brace and Co. Ltd., 1999, s. 171-176.
7.    MAJER, I.: Haemoptoe. In: ŠAŠINKA, M., NYULASSY, Š., BADALÍK, L.: Vademecum medici. 6. prepracované aktualizované doplnené a rozšírené vyd. Martin: Osveta, 2003,  s. 1198-1199.
8.    TAUCHMAN, A. a kol.: Hemoptýza: Doporučené postupy. Projekt MZ ČR spracovaný  ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390–3. Copyright  2002, ČLS JEP.
9.    YOON, W. a kol.: Bronchial and nonbronchial systemic artery embolization for life-threatening hemoptysis: A comprehensive review. RadioGraphics, 22, 2002, č. 6, s. 1395-1409.

  • Test kontroly astmy
  • Edita HORŇÁKOVÁ, Rafael REDHAMMER, Mária LISÁ, Štefan URBAN, Václav STARÝ, Ladislava WSÓLOVÁ
  • Lek Obz, 60, 2011, č. 5, s. 196 – 200.

SÚHRN
Východisko: Test kontroly astmy odporúča GINA (Global Initiative for Asthma) ako pomôcku na určenie kontroly astmy. Možno ho použiť u každého človeka na sledovanie účinnosti liečby. Cieľom našej práce bolo stanoviť stupeň kontroly asthma bronchiale u našich pacientov za pomoci testu kontroly astmy – ACTTM. Podrobnou analýzou jednotlivých otázok a odpovedí, a súčasne realizovaného spirometrického vy­šetrenia sme sa zamerali na úskalia samotného dotazníka.
Súbor a metódy: V súbore bolo 103 pacientov (27 mužov a 76 žien, 19 – 85 rokov, priemerný vek 52  rokov) s asthma bronchiale bez inej pľúcnej choroby. Každý z pacientov absolvoval základné spirometrické vyšetrenie na prístroji Jaeger MasterScreen a vyplnil dotazník testu kontroly astmy ACTTM.
Výsledky: Zistili sme výrazný podiel pacientov s nekontrolovanou astmou (60,2 %). Medzi ženami a mužmi je podľa vyplnených dotazníkov štatisticky významný rozdiel (p = 0,040), muži majú astmu lepšie kontrolovanú. Nález pri spirometrickom vyšetrení sme zaznamenali u 87 ľudí. ACT™ skóre štatisticky významne stúpa so stúpajúcimi hodnotami FEV1 (l)  (p < 0,001), FEV1 (%RH) (p = 0,002), PEF (l/s) (p < 0,01), PEF (%RH) (p = 0,004), MEF 25 (l/s) (p = 0,029), FEV3 (l)  (p < 0,001), VC (l) (p < 0,001), VC (%RH) (p = 0,002). Medzi skupinami podľa ACTTM skóre nie je štatisticky významný rozdiel v podiele pacientov s obštrukciou (p = 0,762). Je štatisticky významná závislosť medzi skupinou podľa ACTTM skóre a odpoveďou na otázku č. 5 (p < 0,001). Kritická je otázka  č. 2.
Záver: Kontrolu astmy vníma pacient a lekár rôzne. Pacienti subjektívne lepšie vnímajú svoju chorobu. Pretrváva názor, že je „normálne, ak sa astmatik zadýchava”. Napriek dnešným možnostiam terapie nie je kontrola astmy dostatočná. Zisťujeme lepšiu kontrolu astmy u mužov ako u žien.
Kľúčové slová: test kontroly astmy – kontrola astmy – asthma bronchiale.

  • Asthma control test
  • Edita HORŇÁKOVÁ, Rafael REDHAMMER, Mária LISÁ, Štefan URBAN, Václav STARÝ, Ladislava WSÓLOVÁ
  • Lek Obz, 60, 2011, 5, p. 196 – 200.

SUMMARY
Background: Asthma control test is recommended by GINA (Global Initiative for Asthma) as a tool for assessment of asthma control. It could be used on every patient for monitoring therapy effectiveness. Our goal was to determine the level of asthma control in our patients with asthma bronchiale by means of asthma control test – ACTTM. By carefully analysis of each questions and answers and analysis of spirometric testing we focused on pitfalls of the questionnaire.
Patients and methods: 103 patients (27 men, 76 women, age 19-85, median age 52) with asthma bronchiale without other pulmonary disease. Each patient underwent basic spirometric testing on Jaeger MasterScreen device and filled out questionnaire of asthma control ACTTM.
Results: There is a large portion of patients with uncontrolled asthma (60.2%). According to B ACTTM results, there is a statistically significant difference between women and men (p = 0.04), as men have their asthma better controlled. Abnormality in spirometry was found in 87 patients. ACTTM score statistically significant rises with rising values of FEV1 (l) (p < 0.001), FEV1 (%RV)
(p = 0.002), PEF (l/s) (p < 0.01), PEF (%RV) (p = 0.004), MEF 25 (l/s) (p = 0.029), FEV3 (l) (p < 0.001), VC (l) (p < 0.001), VC (%RV) (p = 0.002). Between patient groups according to ACTTM score is no statistically significant difference in distribution of patients with obstruction (p = 0.762). There is a statistically significant dependency between the group according to ACTTM score and their answer to question nr. 5 (p < 0.001). Question nr. 2 is the key question.
Conclusion: Patient and doctor differ in perception of asthma control. Patients tend to overestimate their disease. Opinion that it is normal for an asthma patient to have shortness of breath still persists. Even with today’s therapy options, asthma control is not sufficient. Men have better asthma control than women.
Key words: asthma control test – asthma control – asthma bronchiale.


Úvod

Cieľom liečby asthma bronchiale je dosiahnuť jej kontrolu. Vyvíja sa úsilie znížiť dávky inhalačných kortikoidov na minimálnu hodnotu, pri ktorej je astma ešte pod kontrolou (7). Podľa odporúčaní NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute) si účinné zvládnutie astmy vyžaduje vývoj individuálneho liečebného plánu zameraného na minimalizovanie jej prejavov a používania krátkodobo účinných ?2-mimetík, na zabránenie obmedzení v práci  a iných fyzických aktivít, na zamedzenie výskytu akútnych záchvatov s potrebou naliehavej liečby či hospitalizácie (3). Kľúčovou otázkou nie je závažnosť choroby podľa kritérií GINA (4 stupne choroby), ale či je astma pri danej liečbe kontrolovaná, alebo nie. V r. 2006 GINA odporúčala pomôcku – test kontroly astmy na sledovanie účinnosti liečby (7). Je určený pacientom starším ako 12 rokov. Obsahuje 5 otázok, ktoré sa týkajú posledných 4 týždňov. Každá otázka má k dispozícii 5 odpovedí s  bodovým ohodnotením 1 – 5. Na základe dosiahnutého bodového skóre je možné stanoviť stupeň kontroly astmy: 25 bodov kontrolovaná astma, 20 – 24 bodov čiastočne kontrolovaná astma, 5 ­– 19 bodov nekontrolovaná astma.

Súbor a metódy

Súbor sme zostavili z pacientov vyšetrovaných na Klinike pneumológie a ftizeológie Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Univerzitnej nemocnice v Bratislave v období 01. 09. 2007 – 31. 01. 2009. Do súboru sme zaradili 103 pacientov (76 žien, 27 mužov) s diagnózou asthma bronchiale bez inej sprievodnej choroby pľúc. Každý z vyšetrených pacientov absolvoval základné spirometrické vyšetrenie na prístroji Jaeger MasterScreen a vyplnil dotazník testu kontroly astmy ACTTM.

Výsledky funkčného vyšetrenia a dotazníka ACTTM sme hodnotili štatisticky. Vykonali sme deskriptívnu štatistiku. Pre kvalitatívne znaky sme použili počty a percentá, pre kvantitatívne znaky aritmetický priemer a medián ako charakteristiky polohy a smerodajnú odchýlku, strednú chybu priemeru a minimum a maximum ako charakteristiky variability. Na determinovanie vzťahu medzi skóre ACT a ostatnými kvantitatívnymi znakmi  sme použili neparametrické Spearmanove korelácie, pretože skóre ACT nebolo normálne rozdelené (Shapirovov-Wilkovov test normality). Na zisťovanie vzťahu medzi kvalitatívnymi znakmi sme použili ?2 (chí-kvadrát) test v kontingenčných tabuľkách. Porovnali sme ženy a mužov vo všetkých sledovaných znakoch. Na porovnanie kvantitatívnych znakov sme použili 2-stranný 2-výberový Studentov t-test, resp. 2-stranný 2-výberový Mannov-Whitneyho test v závislosti od toho, či sledovaný kvantitatívny znak bol, alebo nebol normálne rozdelený v oboch skupinách, na porovnanie kvalitatívnych znakov opäť ?2 (chí-kvadrát) test v kontingenčných tabuľkách. Všetky testy sme robili na stupni významnosti ? = 0,05. Použili sme štatistický softvér PSS 16.0.

Výsledky

Najmladší pacient mal 19 rokov, najstarší 85 rokov, priemerný vek bol 52 rokov. Maximálny dosiahnutý počet bodov po vyplnení dotazníka bol 25, minimálny 6, priemerný 18. Najnižšie skóre u žien bolo 6 bodov, u mužov 8 bodov. Maximálne skóre 25 bodov sme zaznamenali u mužov aj žien. Priemerné skóre u žien bolo 17, u mužov 21. Kontrolovanú astmu sme našli u 6 pacientov – 5,8 % (3 ženy – 3,9 % a 3 muži – 11,1 %), čiastočne kontrolovanú astmu u 35 pacientov – 34,0 % (22 žien – 28,9 % a 13 mužov – 48,1 %), nekontrolovanú astmu u 62 pacientov – 60,2 % (51 žien – 67,1 % a 11 mužov – 40,7 %). Medzi ženami a mužmi je podľa vyplnených dotazníkov štatisticky významný rozdiel (p = 0,040).

Pri spirometrickom vyšetrení sme sledovali hodnoty FEV1, FEV1/VC (Tiffeneauov index), FEV3, FEV3/VC, PEF, MEF 25. Obštrukčná ventilačná porucha sa zistila u 46 pacientov, „reštrikčná” ventilačná porucha u 10 pacientov, u 82 pacientov bola porucha priechodnosti periférnych dýchacích ciest. Sledované funkčné parametre sme štatisticky zhodnotili s výsledkami testu kontroly astmy. Skóre ACT™ štatisticky významne stúpa so stúpajúcimi hodnotami FEV1 (l) (p < 0,001), FEV1 (%RH) (p = 0,002), PEF (l/s) (p < 0,01), PEF (%RH) (p = 0,004), MEF 25 (l/s) (p = 0,029), FEV3 (l) (p < 0,001), VC (l) (p < 0,001), VC (%RH) (p = 0,002). Subjektívne zhodnotenie stavu kontroly astmy samotným pacientom vyjadruje 5. otázka: „Ako by ste hodnotili kontrolu Vašej astmy v priebehu posledných 4 týždňov?”. Je štatisticky významná závislosť medzi skupinou podľa skóre ACTTM a odpoveďou na otázku č. 5 (p < 0,001). Úplná zhoda je však iba v skupine s kontrolovanou astmou. Ženy a muži sa líšia štatisticky významne v odpovediach na otázku č. 5 (p = 0,029) (tab. 1).

  • Tabuľka 1. Porovnanie skóre ACTTM a odpovedí na 5. otázku
  • Table 1. Comparison of overall ACTTM score and answer to question nr. 5

Pri 4. otázke: „Ako často ste použili Váš záchranný liek (napr. Salbutamol) v priebehu posledných 4 týždňov?” sme sledovali zastúpenie jednotlivých odpovedí a následne sme posúdili vzťah 4. a 5. otázky (tab. 2).

  • Tabuľka 2. Odpovede vybranej skupiny pacientov na 5. otázku
  • Table 2. Answers of selected patients to question nr. 5

Sledovali sme nález obštrukčnej ventilačnej poruchy u pacientov s kontrolovanou astmou (tab. 3). Medzi skupinami podľa ACTTM skóre nie je štatisticky významný rozdiel v podiele pacientov s obštrukciou (p = 0,762).

Podobne sme sledovali obštrukciu v periférnych dýchacích cestách. Medzi skupinami kontroly astmy taktiež nie je štatisticky významný rozdiel v podiele pacientov s obštrukciou v periférnych dýchacích cestách (p = 0,918). Následne sme sa zamerali na pacientov s normálnym spirometrickým nálezom (bolo ich 16) a na ich zaradenie podľa skóre ACTTM.

  • Tabuľka 3. Rozdelenie podľa skóre ACTTM a prítomnosti obštrukčnej ventilačnej  poruchy
  • Table 3. Division according to ACTTM score and finding of obstructive ventilatory function

Diskusia

V našej práci analyzujeme údaje získané od 103 ľudí. Z nich je 76 žien a 27 mužov. Pomer počtu žien a mužov v  súbore odzrkadľuje nerovnomerný výskyt choroby vzhľadom na pohlavie, známy aj z iných prác (16). U najväčšieho počtu ľudí v našom súbore (60,2 %) nachádzame nekontrolovanú astmu, najmenej (5,8 %) má kontrolovanú astmu. Naše zistenie je v súlade s prehľadom kontroly astmy na Slovensku v r. 2007 (10), kde 19 % pacientov malo kontrolovanú astmu, 54 % čiastočne kontrolovanú a 27 % pacientov nekontrolovanú.

Prevalencia nekontrolovanej astmy v Európe vykazuje značnú variabilitu (20 % Island, 67 % Taliansko). Šesť zo siedmich európskych astmatikov nedosahuje dobrú kontrolu astmy napriek užívaniu inhalačných kortikoidov, a to v dôsledku nedostatočnej terapie (5). V máji v r. 2008 na medzinárodnej konferencii v Toronte zverejnili výsledky prieskumu astmatikov v USA. Takmer polovica dospelých Američanov (viac ako 40 %) s asthma bronchiale a viac ako štvrtina detí nemá astmu kontrolovanú (8). V októbri v r. 2008 na Európskom respirologickom kongrese v Berlíne mimo iného zverejnili výsledky testu kontroly astmy z Indie. Šesťdesiaťdva percent pacientov má astmu nekontrolovanú (4). Napriek obrovskému pokroku v terapii tejto choroby jestvujú ešte stále veľké rezervy, čo sa týka starostlivosti a vzdelávania pacientov.

Zisťujeme štatisticky významný rozdiel v kontrole astmy u mužov a žien. Opisujeme ho podľa výsledkov dotazníka ACTTM (p = 0,040). U žien prevláda nekontrolovaná astma (67,1 %), u mužov čiastočne kontrolovaná astma (48,1 %). Lepšie kontrolovanú astmu u mužov ako u žien (p = 0,0001) zistil aj Al-Jahdali a spolupracovníci (1). Problematikou kontroly astmy podľa pohlavia sa zaoberá napr. Temprano a Mannino (14). Sledovali kontrolu astmy u mužov a žien podľa rôznych kritérií (symptómy, astmatické záchvaty, užívanie ?2-mimetík, obmedzenie činnosti počas dňa, návštevy pohotovosti, hospitalizácie za posledný rok). Ženy mali oveľa horšie kontrolovanú astmu v porovnaní s mužmi, a to aj napriek užívaniu vyšších dávok inhalačných kortikoidov a častejších plánovaných návštev ambulancií. Autori poukázali na to, že sú potrebné ďalšie štúdie, ktoré by objasnili, či tieto rozdiely súvisia s rozdielnym zdravotným stavom mužov a žien, alebo či ide o rozdiely v patofyziológii asthma bronchiale v závislosti od pohlavia.

Podľa zistení GINA astma nie je dostatočne kontrolovaná, ak pacient spotrebuje cca 2 balenia uvoľňovača za rok. To znamená, že nie je pod kontrolou, ak sa záchranný liek užíva viac ako 2x za týždeň. Nutnosťou užitia záchranného lieku sa zaoberá 4. otázka nášho dotazníka. Odpovede 1 – 3 zaraďujú pacienta podľa súčasných odporúčaní do nekontrolovanej astmy. Z nášho súboru takto odpovedá 57 ľudí. U týchto pacientov sa preto sústreďujeme na subjektívne zhodnotenie svojho stavu 5. otázkou (tab. 2). Až 47 pacientov odpovedá bodovým ohodnotením 3 – 5, teda neoznačujú svoju astmu ako nekontrolovanú. Tu vidno, že 47 pacientov zo 103 členného súboru nadhodnocuje svoj zdravotný stav, podceňuje ťažkosti, neprikladá užívaniu uvoľňovačov dostatočný význam, resp. nevie, že svoju chorobu môže lepšie kontrolovať, t. j. netuší, že astmatik pri kontrolovanej astme užíva záchranný liek minimálne či vôbec. Bellamy a spoluprac. (2) vo svojej medzinárodnej štúdii týkajúcej sa kontroly astmy píšu, že 90 % pacientov považuje astmatické príznaky za súčasť vlastného života, 87 % postihnutých si myslí, že ich príznaky nemožno odstrániť ani primeranou liečbou, 33 % ľudí nepovažuje svoje ťažkosti za také dôležité, aby sa o nich niekomu zdôverili. 22 % pacientov vôbec neverí, že je možné niečo urobiť, aby sa predišlo ich ťažkostiam. Piata otázka: „Ako by ste hodnotili kontrolu Vašej astmy v priebehu posledných 4 týždňov?” vyžaduje vlastné vnímanie stavu kontroly astmy samotným pacientom (tab. 1). Z celého súboru odpovedalo na túto otázku maximálnym počtom bodov 36 pacientov (hodnotia sa ako kontrolovaní). Z nich podľa celkového skóre ACTTM iba 16,7 % je kontrolovaných, 61,1 % čiastočne kontrolovaných a 22,2 % nekontrolovaných.

Väčšina z pacientov mala sklon k optimistickejšiemu hodnoteniu svojho stavu, resp. disimulovali vlastné ťažkosti alebo svoje ťažkosti považovalo za normálne. Tridsať pacientov odpovedalo na 5. otázku maximálnou hodnotou, ale nedosiahlo celkové skóre 25. Najviac bodov stratili na 2. otázke: „Ako často ste v priebehu posledných 4 týždňov mali pocit sťaženého dýchania?”, na ktorú iba 4 z nich odpovedali maximálnou hodnotou 5 bodov (t.j. vôbec). Z uvedeného vyplýva, že práve sťažené dýchanie považuje väčšina pacientov pri astme za bežné, teda je „normálne, ak sa astmatik zadychčí”.

U ľudí, ktorí dosahujú maximálne skóre 25 (spolu 6, z toho 3 ženy, t. j. 3,9 %, a 3 muži, t. j. 11,1 %), zisťujeme, že 50 % pacientov má obštrukčnú ventilačnú poruchu (tab. 3). Aj tento nález svedčí pre subjektívne lepšie vnímanie choroby samotným pacientom. Kendrick a spoluprac. (9) vo svojej práci poukazujú na to, že pacienti často subjektívne nezaznamenajú zmenu pľúcnych funkcií, preto optimistickejšie hodnotia svoju chorobu.

Štatisticky sme porovnávali nález obštrukčnej ventilačnej poruchy pri základnom spirometrickom vyšetrení s výsledkami ACTTM. Zistili sme, že medzi skupinami podľa ACTTM skóre nie je štatisticky významný rozdiel v podiele ľudí s obštrukciou (p = 0,762). Obštrukcia teda nehrá úlohu v sebahodnotení. Podobný výsledok sme našli aj pri zameraní sa na obštrukciu periférnych dýchacích ciest. Ani tá nehrá úlohu v sebahodnotení (p = 0,918).

Zamerali sa aj na 16 pacientov bez patologického nálezu pri spirometrickom vyšetrení. Z nich 15 pacientov má skóre ACTTM menej ako 25 (7 pacientov patrí do čiastočne kontrolovanej, 8 ľudí do nekontrolovanej skupiny). Tu možno konštatovať, že časť pacientov má sklon subjektívne horšie ohodnotiť svoj zdravotný stav. Treba si však uvedomiť, že dotazník sa zaoberal obdobím posledných 4 týždňov a obštrukcia dýchacích ciest u astmatika kolíše. Práve pri našom vyšetrení sme ju nemuseli zachytiť. Podobne je to aj s jednotlivými parametrami, ktoré sme sledovali spirometrickým vyšetrením. Skóre ACTTM štatisticky významne stúpa s rastúcimi hodnotami FEV1 (l) (p < 0,001), FEV1 (%RH) (p = 0,002) (graf 1), FEV3 (l) (p < 0,001), PEF (l/s) (p < 0,001), PEF (%RH) (p = 0,004) (graf 2), MEF25 (l/s) (p = 0,029), VC (l) (p < 0,001) VC (%RH) (p = 0,002).

  • Graf 1. Vzťah skóre ACT™ a FEV1 (%RH), p = 0,002
  • Graf 1. Relationship between ACTTM score and FEV1 (%Reference value - RV), p=0.002

O rovnakom poznatku píše Stoica (13) prezentujúci na Európskom respirologickom kongrese v Berlíne v r. 2008 štúdiu, v ktorej opisuje dobrú koreláciu medzi skóre ACTTM a FEV1 (p = 0,0009, p < 0,05), ACTTM a MEF50 (p = 0,0001, p < 0,05). Dobrú koreláciu ACTTM a FEV1 (p = 0,04) zistil Dente a spoluprac. (6).

Naopak, malú koreláciu ACTTM a FEV1 (r = 0,185, p = 0,259) opisuje Zarzour a spoluprac. (17). Schatz a spoluprac. (11) prezentovali v máji 2004 na medzinárodnej konferencii v Orlande, že ACTTM zachytáva klinicky významné zmeny FEV1 (zmena FEV1 o viac ako 10 % pri dvoch meraniach u jedného pacienta). Podľa Sorknessovej štúdie (12) určenie kontroly astmy podľa dotazníka má väčšiu výpovednú hodnotu, ako stanovenie kontroly astmy podľa hodnoty FEV1. Výpovednejšia je však kombinácia oboch parametrov kontroly. Ueno a spoluprac. (15) sa orientujú na porovnanie výsledkov dotazníka ACTTM a monitorovania PEF. Zistili, že samotný dotazník má menšiu výpovednú hodnotu o kontrole pacienta, ako keď sa kontrola astmy hodnotí v kombinácii s monitorovaním PEF.

  • Graf 2. Vzťah skóre ACT™ a PEF (%RH), p = 0,004
  • Graf 2. Relationship between ACTTM score and PEF (%Reference value - RV), p=0.004

Záver

Cieľom lekára a pacienta je mať astmu pod kontrolou. Napriek dnešným možnostiam terapie nie je jej kontrola dostatočná. Kontrolu astmy vníma pacient a lekár rôzne. Pri dosiahnutí kontroly astmy je nutná úzka spolupráca lekára s pacientom. Opísané rozdiely v kontrole astmy mužov a žien si vyžadujú ďalší výskum, aby sa zistili príčiny tohto javu. Napriek tomu, že ACTTM odporúčajú ako pomôcku pri sledovaní kontroly astmy, jeho výpovedná hodnota by mohla byť oveľa vyššia. Mnoho ľudí (nielen astmatici) žije v presvedčení, že asthma bronchiale je choroba, ktorá obmedzuje bežný život pacienta. Pri dostatočne informovanom pacientovi klesá podcenenie ťažkostí. To prispeje k presnosti vyplnenia dotazníka aj k zlepšeniu spätnej väzby s lekárom. Najlepšiu výpovednú hodnotu pri  posudzovaní stavu kontroly astmy dáva kombinácia viacerých parametrov.


Úprimné poďakovanie patrí prof. MUDr. Jánovi Jakubovskému, DrSc., za pripomienky a cenné rady pri vzniku tejto práce.

Literatúra

1.    Al-JAHDALI, H.H., Al-HAJJAJ, M.S., ALENZI, M.O., ZEITONI, M.O., Al-TASAN, T.H.: Asthma control assessment using asthma control test among patients attending 5 tertiary care hospitals in Saudi Arabia. Saudi Med J, 29, 2008, č. 5, s. 714-717.
2.    BELLAMY, D., HARRIS, T.: Poor perceptions and expectations of asthma control: results of the International Control of Asthma Symptoms (ICAS) survey of patients and general practitioners. Prim Care Respir J, 14, 2005, č. 5, s. 252-258.
3.    BETHESDA, M. D.: Guidelines for the diagnosis and management of asthma: update on selected topics 2002. NIH publication 02-5075. National Heart Lung and Blood Institute, National Institutes of Health, 2002.
4.    BRASHIER, B., KEKAN, D., BAMNIKAR, A., KOLTE, D., DHAKAR, M., KESSARI, A., VALSA, S., MANDREKAR, S., LIMAYE, S., SALVI, S.: High prevalence of poorly controlled asthma amongst patients visiting clinics in Pune City, India. ERC Berlin, Oct. 2008. Dostupné na internete: http://www.ersnet.org/learning_resources_player/abstract_print_08/files/46.pdf
5.    CAZZOLETTI, L, MARCON, A., JANSON, C., CORSICO, A., JARVIS, D., PIN, I., ACCORDINI, S., ALMAR, E., BUGIANI, M., CAROLEI, A., CERVERI, I., DURAN-TAULERIA, E., GISLASON, D., GULSVIK, A., JÖGI, R., MARINONI, A., MARTÍNEZ-MORATALLA, J., VERMEIRE, P., de MARCO, R.: Therapy and Health Economics Group of the European Community Respiratory Health Survey. Asthma control in Europe: a real-world evaluation based on an international population-based study. J Allergy Clin Immunol, 120, 2007, č. 6, s. 1360-1367.
6.    DENTE, F.L., MELOSINI, L., MALAGRINO, L., di FRANCO, A., COSTA, F., NOVELLI, F., LATORRE, M., PAGGIARO, P.L.: Relationship between asthma control test (ACT) and clinical, functional and inflammatory markers in treated and non-treated asthmatics, Italy, ERC Berlin, Oct. 2008. Dostupné na internete: http://www.ersnet.org/learning_resources_player/abstract_print_08/files/113.pdf
7.    http://ginasthma.com/
8.    http://us.gsk.com/html/media-news/pressreleases/2008/2008_us_pressrelease_10067.htm
9.    KENDRICK, A.H., HIGGS, C.M., WHITFIELD, M.J., LASZLO, G.: Accuracy of perception of severity of asthma: patients treated in general practice. Brit Med J, 307, 1993, č. 14 (6901), s. 422-424.
10.    PRUŽINEC, P., ROZBORILOVÁ, E., HRUBIŠKO M., CHOVAN, L., ČIŽNÁR, P., SALÁT, D., MAJER, I., KOLLER, L.: Kontrola astmy a prehľad jej liečby na Slovensku v roku 2007. Med Monitor, 4, 2007, s. 14-17.
11.    SCHATZ, M., LI, J.T., SORKNESS, C.A., MURRAY, J.J., NATHAN, R.A., MARCUS, P., KOSINSKI, M., PENDERGRAFT, T.B.: Responsiveness of the Asthma Control TestTM (ACT) to changes in specialists ratings of asthma control and FEV1. Presented at ATS International Conference, Orlando, USA, 21-26 May 2004. Am J Respir Crit Care Med, 169, 2004, s. A319.
12.    SORKNESS, C.A., SCHATZ, M., LI, J.T., NATHAN, R.A., MURRAY, J.J., MARCUS, P., KOSINSKI, M., PENDERGRAFT, T.B., JHINGRAN, P.: Assessing the relative contribution of the Asthma Control TestTM and spirometry in predicting asthma control. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology Annual Meeting, 19-24 March 2004, San Francisco, USA. Dostupné na internete: http://www.jacionline.org/article/S0091-6749(04)00484-1/abstract.
13.    STOICA, I.G.: Asthma control test (ACT) versus spirometry for monitoring patients‘ treatment – 1 year experience as an ERS Fellow. ERC Berlin, Oct. 2008. Dostupné na internete: http://www.ersnet.org/learning_resources_player/abstract_print_08/files/115.pdf
14.    TEMPRANO, J., MANNINO, D.M.: The effect of sex on asthma control from the National Asthma Survey.  J Allergy Clin Immunol, 123, 2009, č. 4, s. 854-860.
15.    UENO, S., OBASE, Y., OHFUJI, T., SHIMIZU, H., SUGIU, T., OHUE, Y., YAGI, S., MOURI, K., MIYASHITA, N., KOBASHI, Y., OKA, M.: Asthma control test (ACT) faultiness and the remediation by peak flow (PEF) measurement at outpatient department. Arerugi, 57, 2008, č. 7, s. 862-871.
16.    URBAN, Š.: Priedušková astma. 886-893. In: ĎURIŠ, I., HULÍN, I., BERNADIČ, M.: Princípy internej medicíny 1. Bratislava: SAP, 2001, 968 s.
17.    ZARZOUR, M., HEJJAOUI, A., LABABIDI, H.: Validation of the arabic version of the asthma control test. Chest, 132, 2007, č. 4, s. 507S.

  • Transplantácia pľúc u  pacientov s cystickou fibrózou
  • Dorota ZLOCHOVÁ
  • Lek Obz, 60, 2011, č. 5, s. 205 – 208.

Súhrn

Východisko: Autorka článku prezentuje svoje skúsenosti  pri  práci  s pacientmi s cystickou fibrózou a s ich prípravou na transplantáciu pľúc, ako aj s potransplantačnou starostlivosťou.

Súbor a metódy: V Centre pre cystickú fibrózu dospelých na Klinike pneumológie a ftizeológie Univerzitnej nemocnice (UN) v Bratislave bolo do r. 2009 evidovaných 101 pacientov.

Výsledky a záver: 17 pacientov bolo posudzovaných z pohľadu transplantácie  pľúc, z toho 5 pacientov bolo úspešne transplantovaných. V potransplantačnom období sa u pacientov vyskytli rôzne typy  komplikácií, najčastejšie akútna rejekcia, CMV infekcia,  neskôr sa zjavili znaky  chronickej rejekcie.

Kľúčové slová:  cystická fibróza – transplantácia pľúc  – potransplantačné komplikácie.

  • Lung transplantation in patients with cystic fibrosis
  • Dorota ZLOCHOVÁ
  • Lek Obz, 60, 2011, 5, p. 205 – 208.

Summary

Background: Author of the article presents his experience with patients suffering from cystic fibrosis and their preparation for lung transplantation as well as post-transplant care.

Patients and methods: In 2009 at the Pneumology and Phtiseology Department Centre for adult cystic fibrosis of University Hospital (UH) in Bratislava was 101 patients recorded.

Results and conclusions: 17 patients of them were assessed from the perspective of lung transplantation, 5 patients were successfully transplanted. In the post-transplant period, patients experienced various types of complications, most acute rejection, CMV infection, in a later period, showing evidence of chronic rejection.

Key words: cystic fibrosis – lung transplantation – post-transplant complications.


Úvod

Cystická fibróza je geneticky podmienená autozómovo recesívne dedičná choroba s incidenciou na Slovensku 1:6920 živo narodených detí (8). Pre chorobu je charakteristické multiorgánové postihnutie, pri ktorom dominujú znaky postihnutia respiračného traktu (9). Napriek komplexnej starostlivosti dochádza k progresii choroby do štádia terminálneho postihnutia pľúc, kedy po vyčerpaní všetkých dostupných konzervatívnych postupov vrátane dlhodobej domácej oxygenoterapie (DDOT) ostáva jedinou kuratívnou modalitou transplantácia pľúc (10). V rámci Kliniky pneumológie a ftizeológie SZU, Bratislava, UN Ružinov, pracuje Centrum pre cystickú fibrózu dospelých pacientov. Zabezpečuje predtransplantačnú a potransplantačnú starostlivosť u pacientov v terminálnom štádiu postihnutia pľúc. Vlastnú transplantáciu ako aj bron­cho­skopie s transbronchiálnou biopsou realizuje pod vedením profesora Klepetka  z Transplantačného centra na Oddelení pre chirurgiu srdca a hrudníka Univerzitnej chirurgickej kliniky Všeobecnej nemocnice vo Viedni v Rakúsku (Univ. Klinik für Herz-Thoraxchirurgie, Allgemeines Krankenhaus – AKH – Wien).

Súbor a metódy

V Centre pre cystickú fibrózu dospelých sme do júna 2009 evidovali 101 dospelých pacientov, z toho 54 mužov a 47 žien. Najmladší dispenzarizovaný pacient mal 19,3 roka, najstaršia pacientka 74 rokov. Priemerný vek pacientov bol 31,6 roka. Z celkového počtu 101 pacientov u 17 pacientov pľúcne postihnutie dospelo do štádia, kedy sme zvažovali transplantáciu pľúc ako ďalšiu liečebnú možnosť. Vyšetrenia realizované v rámci štandardného monitorovania dynamiky CF sme doplnili podľa vstupného protokolu (20). Ďalej sme pri posudzovaní postupovali podľa Medzinárodných smerníc pre výber pacientov na transplantáciu pľúc (16, 17), aktualizovaných v r. 2006 (tab. 1, 2), pri zohľadnení rizikových faktorov transplantácie a pooperačných komplikácií a mortality (14). Cieľom vlastnej predtransplantačnej prípravy je dôkladne zhodnotiť klinický stav v kontexte plánovanej transplantácie a pooperačného priebehu a možných komplikácií (zhodnotenie postihnutia  ostatných orgánov).

Po zhodnotení nálezov a po zabezpečení súhlasu zdravotnej poisťovne s úhradou nákladov spojených s liečbou v zahraničí (formulár E 112) sme v AKH Viedeň konzultovali o 7 pacientoch, ktorí  boli akceptovaní ako vhodní kandidáti na transplantáciu pľúc. Vstupné parametre pacientov – funkčné pľúcne parametre, denzitometriu, BMI, ako aj dátum zaradenia a transplantácie uvádza tabuľka 3. Transplantáciu pľúc podstúpilo 5 pacientov, 1 pacient je súčasne zaradený na čakacej listine a 1 pacient z čakacej listiny zomrel.

  • Tabuľka 1 . Kritériá na výber CF pacienta a rizikové faktory
  • Table 1. Criteria for selection of CF patients and risk factors
  • Tabuľka 2. Kontraindikácie transplantácie pľúc
  • Table 2. Contraindications for lung transplantation
  • Tabuľka 3. Pacienti zaradení na transplantáciu
  • Table 3. Patients enrolled on the transplantation

Desať pacientov sme pre nesúhlas alebo prítomnosť kontraindikácie (tab. 4) z ďalšej prípravy na transplantáciu pľúc vyradili. V tejto skupine 5 pacientov zomrelo na respiračné zlyhanie (priemerný vek 28,4 roka).

V období 2001 – 2009 podstúpilo 5 pacientov bilaterálnu sekvenčnú transplantáciu pľúc, z toho boli 4 muži a 1 žena. Priemerný vek v čase transplantácie bol 28 rokov. Priemerná čakacia doba bola 6,6 mesiaca, a to 5. pacient bol transplantovaný v priebehu 1,5 mesiaca, 4. pacient čakal na transplantáciu 12 mesiacov. Vlastná operácia, ako aj bezprostredná pooperačná starostlivosť prebiehali v AKH Viedeň. Imunosupresívnu liečbu pacienti začali už peroperačne, a to podaním 1000 mg metylpredizolónu i.v., následne v perorálnej forme a začali užívať kombináciu s ďalšími imunosupresívami – takrolimom a mykofenolátom mofetilu. Súčasne sa im aplikovala indukčná liečba – podľa protokolu viedenského transplantačného centra (11) – antitymocytový globulín 0., 3. a 5. pooperačný deň.

V priemere 3 týždne po transplantácii boli pacienti preložení na naše oddelenie. Pokračovali sme v začatej imunosupresívnej liečbe – 4 pacientom sme podávali kombináciu prednizón + takrolimus + mykofenolát mofetilu, jeden bol nastavený na liečbu prednizón + cyklosporín + mykofenolát mofetilu. Pacienti s výnimkou jedného liečbu tolerovali dobre – bez výraznejších nežiaducich účinkov. U jedného spomínaného pacienta sme pre vývoj chronickej renálnej insuficiencie prešli v druhom roku po transplantácii na kombinovanú liečbu takrolimus + sirolimus. U všetkých pacientov sme pokračovali v liečbe ostatných prejavov CF (pankreatická substitúcia, suplementácia vitamínov,  nutričné doplnky).

Ďalšie kontroly sme robili ambulantnou formou podľa protokolu (11), a to v priebehu 1. roka 1x za mesiac, v ďalšom období v intervale 2 – 3 mesiacov. Počas pravidelnej kontroly sme monitorovali funkčné pľúcne  parametre, rtg. hrudníka, v rámci laboratórneho skríningu vyšetrovali základné biochemické parametre, krvný obraz, koncentráciu takrolimu v krvi a CMV status. Súčasťou pravidelnej kontroly v 1. roku bolo aj bronchoskopické vyšetrenie s transbronchiálnou biopsiou (AKH Viedeň). V prípade komplikácií sme pacientov kontrolovali mimo stanovený interval ambulantne alebo formou hospitalizácie. Pacienti vlastný operačný výkon tolerovali dobre, po výkone boli respiračne suficientní. Postupne došlo k vzostupu v úvode zaznamenaných  funkčných pľúcnych parametrov (graf 1, 2). V grafoch nie sú zahrnuté údaje 5. pacienta, nakoľko v čase spracovania údajov bol len 4 mesiace po transplantácii.

  • Graf 1. Funkčné parametre  po transplantácii pľúc – FVC
  • Graph 1. Functional parameters after lung transplantation – FVC
  • Graf 2. Funkčné parametre  po transplantácii pľúc – FEV1
  • Graph 2. Functional parameters after lung transplantation – FEV1

V skorom a neskoršom potransplantačnom období sme zaznamenali komplikácie vo forme infekcie, rejekcie alebo chirurgických komplikácíí (tab. 5). Dominantné boli najmä príznaky bronchiolitis obliterans  (BOS) u 2 pacientov, z ktorých jeden zomrel 6,1 roka (vo veku 34,7 roka) po transplantácii pľúc na sprievodnú ťažkú abscedujúcu bronchopneumóniu.

  • Tabuľka 5. Komplikácie transplantovaných pacientov
  • Table 5. Complications in transplanted patients

Aj keď jeden pacient v našom súbore po 6 rokoch po transplantácii pľúc exitoval a jeden z nich má výrazne limitované pľúcne funkcie (chronická rejekcia), môžeme konštatovať, že transplantácia pľúc priniesla pacientom novú kvalitu života. Zo 4 žijúcich pacientov sú všetci sebestační bez potreby opatery inou osobou, majú partnerov, sú zamestnaní aspoň na čiastočný úväzok alebo formou krátkodobého zamestnania.

Diskusia

Pokrok v manažmente liečby pacientov s cystickou fibrózou  významne prispel k predĺženiu a skvalitneniu ich života, transplantácia pľúc však nestratila zo svojej dôležitosti ani v súčasnosti (2, 3, 13). Cystická fibróza je treťou najčastejšou  diagnózou pri indikácii pľúcnej transplantácie. Napriek multiorgánovému postihnutiu, chronickej kolonizácii a perioperačným komplikáciám súvisiacim s CF je prežívanie  pacientov po transplantácii pľúc porovnateľné, ak nie lepšie ako u pacientov pri ostatných diagnózach (5).

Komplikácie, ktoré sa vyskytujú u CF transplantovaných pacientov, sa nelíšia od komplikácií u iných (18). Väčšina autorov ich delí na infekčné a neinfekčné (rejekcie a mimopľúcne komplikácie). V literatúre sa ako najvážnejšia a najťažšie liečebne ovplyvniteľná opisuje chronická rejekcia/BOS (7), ktorá je hlavnou príčinou mortality v neskoršom pooperačnom období. Bez­prostrednou príčinou smrti v prvom roku po transplantácii sú predovšetkým infekcie, najmä baktériové pneumónie (12) (v prvom mesiaci spolu so zlyhaním štepu v zmysle reperfúzneho poškodenia, dysfunkcie anastomózy), akútna rejekcia (19), v ďalšom období bronchiolitis obliterans (6), často spolu s CMV alebo baktériovou infekciou (1, 22). Mimopľúcne komplikácie transplantácie pľúc nie sú ojedinelé.

Komplikácie typické pre CF pacientov  sa prejavujú v skorom pooperačnom období. Patrí k nim infekcia horných dýchacích ciest, intestinálna obštrukcia, dekompenzovaný diabetes a strata solí. Ostatné komplikácie sa vyskytujú u všetkých pacientov po transplantácii pľúc bez rozdielu indikácie, ako aj typu transplantácie. Manifestujú sa až v neskoršom potransplantačnom období. Ide o komplikácie združené s nežiaducimi účinkami podávaných liekov, a to o artériovú hypertenziu, hyperlipidémiu, renálnu insuficienciu, útlm krvotvorby, neuromuskulárne komplikácie, osteoporózu, lymfoproliferatívne choroby a malignity (5).

Štúdie zamerané na prežívanie dokazujú, že transplantácia pľúc predlžuje život najmä ak je základnou diagnózou cystická fibróza. Transplantácia pľúc predovšetkým zvyšuje kvalitu života pacientov. Jej hodnotenie sa opiera o štandardizované dotazníky kvality života. Ich spracovanie v porovnaní s ostatnou populáciou pri CF môže byť nadhodnotené, a to v dôsledku uvedomenia si „druhej šance” a tolerancie určitých symptómov. Porovnanie jednotlivých hodnotení a prínosu transplantácie pre pacienta jednoznačne vychádza v jej prospech (15, 21). Efektivitu transplantácie je potrebné hodnotiť komplexne ako benefit prežívania plus benefit zvýšenej kvality života. Ide o mimoriadne finančne náročnú liečbu, finančné zhodnotenie patrí do rúk ekonómov.

Nie všetci pacienti spĺňajú kritériá na zaradenie na transplantáciu pľúc. Pri cystickej fibróze je najčastejšou kontraindikáciou prítomnosť multirezistentného kmeňa Pseudomonas aeruginosa alebo Burkholderia cepacea v spúte (viedenské centrum požaduje citlivosť aspoň na 2 antibiotiká z rôznej skupiny). Ďalšou klinickou kontraindikáciou je ťažká malnutrícia a nízky rehabilitačný potenciál, aj keď pri cystickej fibróze sa najmä BMI hodnotí individuálne. Pacienti vyradení z transplantačnej prípravy naďalej ostávajú dispenzarizovaní, liečbu vedieme podľa zásad starostlivosti o CF pacientov. Zatiaľ čo vyradenie  z prípravy na transplantáciu pľúc u pacientov s inými pľúcnymi chorobami môže byť len prechodné (očakávané zlepšenie, napr. zníženie hmotnosti pri vyššom BMI, riešenie infekcie v paranazálnych dutinách, zmeny denzitometrického merania pri adekvátnej liečbe a iné), u pacientov s CF býva definitívne, až na zmenu postoja pa­cienta k transplantácii pri jeho pôvodnom odmietnutí.

Záver

Problematika starostlivosti o pacientov s cystickou fibrózou prestala byť doménou pediatrie a presunula sa do rúk lekárov pre dospelých. Napriek výraznému pokroku v diagnostike a liečbe cystickej fibrózy postavenie transplantácie pľúc ostáva jediným terapeutickým – kuratívnym postupom u pacientov v terminálnom štádiu postihnutia pľúc. V bežnom živote sa síce pacienti po transplantácii stretávajú s obmedzeniami vyplývajúcimi z ich liečby a komplikácií, pri celkovom hodnotení však môžeme hovoriť nielen o predĺžení života, ale aj o zlepšení jeho kvality.

Literatúra

1.    CARBY, M.R., HODSON, M.E.: Advanced  disease Management and advances in transplant medicine. In: Cystic Fibrosis in 21st Century, Progress in Respiratory Research, 34. Basel: Karger, 2006, s. 173-179.
2.    COLOMBO, J.L.: Long-acting bronchodilatators in cystic fibrosis. Cur Opinion Pulm Med, 9, 2003, s. 504-508.
3.    CONWAY, S.P.: Management of the chest. Cystic Fibrosis in Children and Adults. The Leeds Method of Management. Leeds: St.James´s and Seacroft University Hospitals,  preprac. 7. vyd., 2008, s. 47-62.
4.    HODSON, M.E.: Respiratory system – Adults. Cystic Fibrosis, 2. vyd., Londýn: Arnold, 2000, s. 226-229.
5.    HODSON, E.M.: Cystic fibrosis. In: Lung Transplantation.  Cambridge: Cambridge University Press, 2007, s. 78-83.
6.    HERTZ, M.I.: Chronic allograft dysfunction. In: Lung Transplantation. 1st publishing 2003. Cambridge: Cambridge University Press, 2007, s. 243-249.
7.    CHRISTIE, J.D., EDWARDS, L.B., AURORA, P.: Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: twenty-fifth official adult lung and heart/lung transplantation report – 2008. J Heart Lung Transplant, 27, 2008, č. 9, s. 957-969.
8.    KAYSEROVÁ, H.:  Cystická fibróza.  Alergo, Odborná príloha pre lekárov, 2003, č. 1.
9.    KAYSEROVÁ, H.: Cystická fibróza (1. časť).  Via practica, 4, 2007, č. 3, s. 128-132.
10.    KAYSEROVÁ, H.: Cystická fibróza (2. časť).  Via practica, 4, 2007, č. 4, s. 189-191.
11.    KLEPETKO, W., WISSER, W.: LuTX – Manual. Version 2.0. AKH Univ. Klinik für Chirurgie Abt. Für Herz-Throraxchirurgie, 2004, s. 1-58.
12.    KOTLOFF, R.M., AHYA, V.N.: Medical complications of lung transplantation. Eur Respir J, 32, 2004, č. 2, s. 334-342.
13.    LIPUMA, J.J., KONSTAN, M.W., SMITH, A.: Modalities of Antibiotics Therapy for Cystic Fibrosis. In: Unique Aspects of Cystic Fibrosis Respiratory Infections and Their Managment. London: Arnold, 2003, s. 62-75.
14.    MADDEN, B.P.: Lung transplantation. Cystic Fibrosis. 2nd ed. London: Arnold, 2000, s. 361-373.
15.    MESHERY, G., de SOYZA, A., NICHOLSON, A.: Outcomes of lung transplantation for cystic fibrosis in a large UK cohort. Thorax, 63, 2008, 8, s. 725-731.
16.    ORENS, J.B., ESTENNE, M., ARCASOY, S.: International Guidelines for the Selection of Lung Transplant Candidates: 2006 Update – A Consensus Report from the Pulmonary Scientific Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation.
J Heart Lung Transplant, 25, 2006, č. 7, s. 745-755.
17.    ROSENBLATT, R.L.: Lung Transplantation in Cystic Fibrosis. Resp Care, 54, 2009, č. 6, s 777-786.
18.    SNELL, G., KLEPETKO, W.: Perioperative lung transplant management. Eur Resp Monograph 26, 2003, č. 8, s. 130-140.
19.    STEWART, S., FISHBEIN, M.C., SNELL, G.I.: Revision of the 1996 working formulation for the standardization of nomenclature in the diagnostics of lung rejection. J Heart Lung Transplant, 26, 2007, č. 12, s. 1229-1242.
20.    VERMEULEN, K.M., ERASMUS, M.E.: Improved quality of life after lung transplantation in individuals with cystic fibrosis. Pediatric Pulmonol, 37, 2004, č. 5, s. 419-26.
21.    ZAMORA, M.R.: Controversies in lung transplantation: management of cytomegalovirus infections. J Heart Lung Transplant, 21, 2002, č. 8, s. 841-849.

Partneri