Lekársky obzor 2/2010

Lekársky obzor 2/2010.

Editorial

Igor Riečanský: Lekársky obzor v roku 2009/ Lekársky obzor in 2009

Pôvodné práce/Original article

Ľubica FORGÁČOVÁ, Mariana KONÍKOVÁ, Zuzana ZACHAROVÁ: Bludy a agresívne správanie pri schizofrénii – klinická štúdia/Delusions and aggressive behavior in schizophrenia: the clinical study        
Oľga FÜLEOVÁ, Elena KUKUROVÁ, Iliana KIRÁLYOVÁ, Katarína ZIFČÁKOVÁ, Ľubomír VLČÁK: Biopsychosociálne problémy pri adaptovaní detí v náhradných rodinách/Biopsychosocial issues with children in substitute families

Vážení čitatelia,
dovoľte, aby som Vás pred uvedením bilancovania uplynulého 58. ročníka Lekárskeho obzoru (LO), odbor­ného časopisu Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky a Slovenskej zdravotníckej univerzity (SZU) v Bratislave priateľsky pozdravil a zaželal Vám v mene Redakčnej rady, redakcie LO a zdravotníckeho vyda­vateľstva Herba pevné zdravia, veľa síl, odvahy a veľa úspechov, šťastia a radosti v pracovnom a osobnom živo­te počas celého roku 2010.

Úvodom bilancie môžem s uspokojením konštato­vať, že náš časopis si aj v roku 2009 splnil dané úlohy a poslanie na požadovanej úrovni. V hodnotenom minulom roku vyšlo 12 čísel LO na 548 stranách, čo je o 12 strán viac ako v roku 2008. Príspevkov bolo 185. Ich zloženie zhŕňa tabuľka 1. V porovnaní s rokom 2008 sa zaznamenal mierny pokles editorialov z 9 na 7, ustálený počet pôvodných prác, zvýšil sa ale počet prehľadových článkov – 45 (38 v roku 2008), kazuistík z 1 na 3. Stabilné je v jednotlivých číslach LO zastúpenie rubrík: trestnopráv­na zodpovednosť, medicína na webe, miniatlas medicíny, osobnosti, medicínske aktuality. Zásluhou prof. Šašinku, prof. Hrušovského, prof. Tótha, doc. Fábryovej a PhDr. Bielika si udržujú od ich zavedenia v r. 2008 u čitateľov trvale veľkú príťažlivosť. V 58. ročníku LO vyšli ako príloha tri metodické listy Ústrednej komisie racionálnej farmakoterapie a liekovej politiky MZ SR: v marcovom čísle metodický list č. 46 – štandardný diagnostický a terapeutický postup „Racionál­na diagnostika a liečba celiakie“ autorov B. Pekárková, B. Pekárek, J. Kabátová; v spoločnom júlovom a augusto­vom čísle 47. metodický list „Racionálna farmakoterapia bolesti pri vertebrogénnych ochoreniach“, autor Ľ. Lisý: v decembrovom čísle 48. metodický list „Prevencia diabetes mellitus 2 – typu“, autor: I. Tkáč.

Zastúpenie medicínskych odborov na stranách LO v minulom roku podáva tabuľka 2. Vedúcu pozíciu, tak ako po uplynulé roky, si udržuje vnútorné lekárstvo (s príslušnými špecializačnými odbormi) – 37 článkov. Ich počet v porovnaní s rokom 2009 – 54 článkov však markantne poklesol. Naopak potešiteľný je vzostup prác z chirurgických odborov – 16 (v roku 2008 – 5), z pediatrie, vrátane dorastového lekárstva – 15 ( v roku 2008 – 5). Najväčší nárast až 4-násobný bol v odboroch zaradených do laboratórnej medicíny – 23 ( v roku 2008 – 5). Práce venované ďalším medicínskym odborom tvorili zhruba štvrtinu článkov. Možno konštatovať, že LO si udržiava profil všeobecne zameraného lekárskeho periodika, v ktorom zastúpenie jednotlivých medicínskych odborov v danom roku závisí od počtu vydaných monotematic­kých čísel. V roku 2009 to bolo päť čísel: číslo 2 (8 prí­spevkov) bolo venované detskej endokrinológii (odborná garantka a zostavovateľka doc. Strnová); číslo 4 (9 príspev­kov) hepatológii (odborný garant a zostavovateľ prof. Hrušovský), číslo 5 (7 príspevkov) genetike (odborná garantka a zostavovateľka doc. Ďurovčíková), číslo 6 (10 príspevkov) nefrológii (odborní garanti a zostavova­telia prof. Šašinka, doc. Furková), číslo 9 (6 príspevkov) neuropsychiatrii (odborný garant a zostavovateľ prof. Kukumberg).

Rozbor príspevkov podľa pracoviska prvého autora (tabuľka 3) rovnako ako v predchádzajúcich rokoch uká­zal s veľkou prevahou prvenstvo pracovníkov SZU (85 príspevkov). Tešíme sa z takmer trojnásobnej zvýšenej publikačnej aktivity pracovníkov Lekárskej fakulty Uni­verzity Komenského (22 príspevkov) v porovnaní s rokom 2008 (10 príspevkov). Tiež Lekárska fakulta Univerzity P. J. Šafárika v dvojnásobnej miere zvýšila svoju publikač­nú aktivitu (zo štyroch prác v roku 2008 na osem prác v minulom ročníku), Lekárska Jesseniova fakulta Univerzity Komenského v Martine publikovala rovnaký počet prác ako v roku 2008 (štyri). Zariadenia rezortu MZ SR vrátane Národného onkologického ústavu (3 práce) a vrátane iných fakultných nemocníc (mimo nemocníc lekárskych fakúlt) publikovali 15 prác. Mrzí úbytok príspevkov zo zahraničia, iba 1 práca z Českej republiky. Štyri práce (v r. 2008 dve) publikovali pracovníci zo súkromných slovenských zdravotníckych zariadení (v tabuľke iné zaria­denia).

Pri hodnotení minulého ročníka LO nemožno obísť obetavú vysoko kvalifikovanú prácu redakčného kolek­tívu: vedúceho redaktora prof. MUDr. Miroslava Šašinku, DrSc; zástupcu vedúceho redaktora prof. MUDr. Štefana Hrušovského, CSc:, odbornej redaktorky doc. MUDr. Viery Fábryovej; výkonných redaktorov MUDr. Miroslava Žigraia, PhD. a MUDr. Júlie Hrachovej; PhD. a tajomníčky redakcie pani Ester Kováčikovej. Po zásluhe im patrí naša hlboká vďaka. Vďaku si zaslúžia naši autori, recenzenti, ostatní, odborní spolupracovníci, ktorých práca až na výnimky nie je honorovaná. Vysoké úprimné uznanie patrí všetkým pracovníkom zdravotníckeho vydavateľstva Herba, ktoré spolu s vedením SZU úspešne prekonáva všetky prekážky (finančné a mnohé iné) pri vydávaní LO. V neposlednej rade ďakujem aj členom Redakčnej rady nášho časopisu za spoluprácu, za podnetné rady a pripomienky pri zvyšovaní úrovne LO.

LEKÁRSKY OBZOR in 2009

Prof. MUDr. Igor Riečanský, CSc, FESC, FASA
predseda Redakčnej rady Lekárskeho Obzoru

 

 

Súhrn

Východisko a cieľ: Agresívne správanie duševne chorých jedincov úzko súvisí s psychotickými príznakmi (bludy, halucinácie) prebiehajúcej duševnej poruchy. Údaje z mnohých zahraničných prieskumov ukazujú na skutočnosť, že vzťah medzi bludmi a násilným konaním môže byť významný. Cieľom klinickej štúdie bolo štatistickými metó­dami vyhodnotiť vzťah bludov (bludného prežívania a bludnej štruktúry) a hostilného a agresívneho správania u pacientov s akútnou schizofrenickou psychózou.
Súbor a metódy: Do výberového súboru bolo zaradených 70 hospitalizovaných pacientov so schizofrenickými psychózami (36 mužov a 34 žien) vo veku 18 a viac rokov. U každého pacienta sa prierezovo vyhodnocovali bludy, bludná štruktúra a hostilné a agresívne správanie. Na hodnotenie bludov a bludného prežívania sa použila škála DDE (Dimensions of Delusional Experience) a škála SDSS (Simple Delusional Syndrome Scale). Hostilita a agresívne konanie sa prierezovo vyhodnocovalo pomocou faktora V škály Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS). Skúmané vzájomné vzťahy bludov a agresívneho a hostilného správania sa u pacientov so schizofrenickou psychózou preverovali pomocou korelačnej a regresnej analýzy.
Výsledky: Úroveň bludného prežívania (podľa škály DDE) pozitívne koreluje so stupňom hostilného a agresívneho správania (priemerné skóre podľa škály BPRS – faktor V) – R = 0,545, P < 0,01. Medzi intenzitou prejavu bludového syndrómu (podľa škály SDSS) a hostilným a agresívnym správaním podľa BPRS-faktor V sa žiadny vzťah nepotvrdil – R = 0,2915.
Záver: Bludový syndróm, pri ktorom sú bludy paralogické, bizarné a dezorganizované, koreluje s hostilným a agresívnym správaním u pacientov so schizofréniou. Naše zistenia môžu prispieť k lepšej predikcii agresívneho správania u psychotic­kých pacientov s bludmi.
Kľúčové slová: bludy – bludná štruktúra – agresívne správanie – schizofrénia.

Summary

Background: The aggressive behavior in patients with mental disorders is associated with psychotic symptoms (delusions and hallucinations). Data from many studies show that the relations between delusions and violent activity can be significant. The aim of our clinical study was to investigate the acting on delusion in patients with acute schizophrenic psychosis.
Sets and methods: The population of our study consisted of 70 inpatients (36 men and 34 women) who met the required criteria for schizophrenia. Delusional experience and aggressive behavior were examined cross-sectionaly in each patient using the assessment scales - Factor V of the Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), the scale for Dimensions of Delusional Experience (DDE) and the Simple delusional syndrome scale (SDSS). The interrelationships between delusional experience and hostile and aggressive activity in patients with schizophrenia were evaluated by using the correlation and the regression analysis.
Results: Significant positive correlation between delusional experience (according the DDE scale) and aggressive behavior (factor V of BPRS) was demonstrated in patients with schizophrenic psychosis (R = 0.545, P < 0.01). No evidence of significant relationship between delusional experience (according the SDSS) and aggressive behavior (factor V of BPRS) was demonstrated in the same patients (R = 0.2915).
Conclusion: Bizarre, paralogical and disorganized delusional syndrome positive correlates with the hostile and aggressive behavior in patients with schizophrenia. Our findings can contribute to better prediction of violent and aggressive activity in acute psychotic inpatients with delusions.
Key words: delusions, structure of delusion, aggressive behavior, schizophrenia.

Východisko a cieľ klinickej štúdie

Mnoho štúdií si kládlo za cieľ preskúmať kompliko­vaný vzťah medzi agresívnym správaním a rôznymi psychopatologickými symptómami alebo syndrómami na jednej strane a konkrétnymi diagnostickými kategóriami na strane druhej. Výsledky týchto štúdií poskytujú niekoľ­ko zásadných poznatkov. Ukázalo sa, že psychotické symptómy (bludy, halucinácie) sú lepším prediktorom násilného správania u duševne chorých jedincov ako tradičné prediktory, ktoré sa používajú v ostatnej popu­lácii, ako napr. vek, pohlavie, násilné správanie v minu­losti, abúzy, zneužívanie v detstve, milieupatia (11).

Bludy sú nekorigovateľné, chorobne zmenené, nesprávne úsudky. Za hlavné znaky bludu sa považuje: obsahová zvrátenosť (nemožnosť), nevývratnosť, chorob­ný vznik a vplyv na konanie. V klinickej praxi možno prierezovo stanoviť obsah bludu (perzekučný, hypo­chondrický, kverulačný, katastrofický, negačný a pod.) a charakter bludnej štruktúry: bludy logicky skĺbené, usporiadané do pevného koherentného systému (tzv. jednoduché bludové syndrómy) alebo bludy paralogické, fragmentové, s bizarným (fantastickým) obsahom, ktoré sa vyskytujú pri schizofrenických psychózach. Pacienti, ktorí konajú pod vplyvom bludov, sa s väčšou pravde­podobnosťou dopúšťajú závažnejších násilných činov ako tí pacienti, ktorých nepoháňa bludné presvedčenie a konajú pod vplyvom racionálnejších motívov (napr. materiálny zisk) (18, 20). Na základe analýzy údajov rozsiahleho prieskumu ECA (Epidemiologic Catchment’s Area) sa zistilo, že riziko násilného konania u pacientov s bludmi sa zvyšuje štvornásobne (16). Autori prospektív­nej štúdie Appelbaum a spoluprac. na základe svojich výsledkov konštatujú, že vzťah medzi bludmi (bez ohľadu na typ a obsah bludu) a násilným konaním nie je štatistic­ky významný (1).

Stl Bj?rkly (2002) vyhodnotila na základe údajov databázy MEDLINE 20 empirických štúdií z rokov 1966 – 2000 (75 % z nich sa uskutočnilo posledných 8 rokov), ktoré skúmali vplyv bludnej produkcie pacien­tov na agresívne správanie. Vo väčšine štúdií (n = 14) sa na hodnotenie bludov použili posudzovacie inštrumenty (PSE, MADS, PANSS). Autorka zistila, že medzi bludmi a násilným konaním jestvuje silná pozitívna korelácia. Silnú väzbu podmieňujú najmä perzekučné bludy (15).

Aj ďalšie údaje z odbornej literatúry nasvedčujú, že z hľadiska súvislosti s agresívnym konaním sa väčšia pozornosť venuje hodnoteniu bludov na základe ich obsahu. V 80. a 90. rokoch sa uskutočnili dve veľké štú­die, ktorých cieľom bolo bližšie charakterizovať bludnú produkciu súvisiacu s násilným správaním pacientov – Anglická (17) a Newyorská štúdia (10 – 12). Výsledky oboch štúdií poukázali, že z hľadiska agresívneho správania sú relevantné bludy paranoidno-perzekučné a bludy ovplyvňovania (ovplyvňovanie telesné, psychické, vkladanie myšlienok, kontrolovanie zvonku a pod.).
Cieľom našej klinickej štúdie bolo vyhodnotiť šta­tistickými metódami vzťah bludov (bludného prežívania a bludnej štruktúry) a hostilného a agresívneho správania u pacientov s akútnou schizofrenickou psychózou. Nevy­hodno­covali sme však vzťah medzi agresívnym správaním a špecifickými typmi bludov z hľadiska ich obsahu (bludy perzekučné, emulačné, hypochondrické, bludy ovplyv­ňovania a pod.). Zamerali sme sa v prvom rade na kvantitatívne vyhodnocovanie dimenzií bludného preží­vania a bludnej štruktúry pomocou hodnotiacich stupníc.

Charakteristika súboru

Do výberového štatistického súboru boli postupne zaradení hospitalizovaní pacienti na Psychiatrickej klinike SZU v Bratislave so schizofrenickými psychózami. Podľa MKCH-10 (1992) (13): schizofrénie F20, schizotypová porucha F21, akútne a prechodné psychotické poruchy F23, schizoafektívne poruchy F25. Pacienti boli vyšetrení v prvom týždni ich prijatia na klinické pracovisko. Celkový počet pacientov bol 70 (36 mužov a 34 žien) vo veku 18 rokov a viac (priemerný vek 35,5 r.), priemerná dĺžka choroby 11,1 rok a priemerný počet hospitalizácií 5,3 (tab. 1).

Hodnotiace škály a štatistické vyhodnotenie

U každého pacienta zaradeného do štúdie sa pomocou hodnotiacich škál prierezovo vyhodnocovali bludy, dimenzie bludného prežívania, bludná štruktúra a hostilné a agresívne správanie. Na prierezové hodnote­nie bludov a bludného prežívania sme použili škály DDE – Dimensions of Delusional Experience (7) a pôvodnú škálu SDSS - Škála pre jednoduchý bludový syndróm (Simple Delusional Syndrome Scale) (5). Škála Dimen­sions of Delusional Experience (DDE) je zameraná na hodnotenie úrovne bludného prežívania, má 5 položiek, skórovanie od 0 do 5: presvedčenie (conviction), extenzia (extension), bizarnosť (bizarreness), dezorganizácia (disorganisation), tlak, naliehavosť (pressure). Kendler a spoluprac. (1983) štatistickými metódami zistili dobrú spoľahlivosť škály (7).
Škála Simple Delusional Syndrome Scale (SDSS) bola skonštruovaná tak, aby vyhodnocovala stupeň inten­zity prejavu bludového syndrómu. Obsahuje 7 položiek (skórovanie 1 – 5): logické skĺbenie, systemizácia, stabi­lita, presvedčenie, vplyv na konanie, extenzia (rozsah oblastí v živote, ktoré sú zahrnuté do bludného prežíva­nia), inzercia (zakotvenie bludu v realite, odklon bludu od reality). Výsledky štatistickej analýzy potvrdili dobré psy­chometrické charakteristiky škály, Cronbachov koeficient alfa = 0,8327 (5).
Rozdiel medzi oboma škálami spočíva v jednotli­vých položkách a v spôsobe skórovania. Podľa škály DDE (7) najvyššie skóre dosahujú pacienti s bizarnými para­logickými a nesystemizovanými (dezorganizovanými) bludmi. Škála SDSS je skonštruovaná tak, že najvyššie skóre nebude pri dezorganizovanej bludnej štruktúre, ale naopak, pri bludnej štruktúre, kde je blud zakotvený v realite, logicky skĺbený a organizovaný do bludného systému.
Hostilitu a agresívne konanie sme prierezovo vyhodnocovali pomocou faktora V škály Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) (14), ktorý zahŕňa tieto položky: hostilitu (položka 10, hodnotenie od 0 – 6, nepriateľstvo voči ostatným ľuďom, nemožnosť nadviazať kontakt, verbálna agresivita, veľmi silná a extrémna kontinuálna verbálna aj fyzická agresivita), podozrievavosť (položka 11, hodnotenie od 0 – 5, vzťahovačnosť, podozrievavosť, perzekučné myšlienky, paranoidno-perzekučné bludy, pevný bludný systém), nekooperatívnosť (položka 14, hodňnotenie od 0 – 6, odpor, nepriateľstvo voči posu­dzujúcemu hodnotené na základe pozorovania, odmie­tanie vyšetrenia, rozhovoru, hrubé odpovede, nemožnosť uskutočniť rozhovor, veľmi silná až extrémna kontinuálna agresivita).
Skúmané vzájomné vzťahy bludov a agresívneho a hostilného správania sa u pacientov so schizofrenickou psychózou preverovali pomocou korelačnej a regresnej analýzy. Na vyhodnotenie sa použil štatistický software SPSS a MS EXCEL 2000. Základným ukazovateľom pre vyhodnotenie tesnosti závislosti dvoch kvantitatívnych premenných je stanovenie súčinového korelačného koefi­cientu (R) (Pearsonov korelačný koeficient). Súčasne s vyhodnotením koeficientu korelácie sa vyhodnocoval odhad úrovne významnosti (P) (jednostrannej alebo dvojstrannej). V rámci regresnej analýzy sa vyhodnocovali koeficienty regresnej krivky vypočítanej metódou naj­menších štvorcov (graf 1).

Výsledky a diskusia

Štatistickými metódami sme vyhodnocovali vzťah medzi bludmi a hostilným a agresívnym správaním u pa­cientov so schizofrenickou psychózou. Výberové cha­rakteristiky štatistického súboru pacientov sú uvedené v tabuľke 1. Úroveň bludného prežívania sme hodnotili pomocou škály DDE (Dimensions of Delusional Expe­rience) a intenzitu prejavu bludového syndrómu podľa škály SDSS (Simple Delusion Syndrome Scale). Hostilné a agresívne správanie sme posudzovali pomocou škály BPRS-faktor V.
Naše zistenia z hľadiska stanoveného cieľa možno zhrnúť takto:
1.    Zistili sme, že úroveň bludného prežívania (priemer­né skóre podľa škály DDE) pozitívne koreluje so stupňom hostilného a agresívneho správania (prie­merné skóre podľa škály BPRS faktor V) – R = 0,545, P < 0,01 (graf 1).
2.    Medzi intenzitou prejavu bludového syndrómu, ktorú sme hodnotili pomocou škály pre jednoduchý bludový syndróm SDSS, a hostilným a agresívnym správaním podľa BPRS- faktora V sa nijaký vzťah nepotvrdil – R = 0,2915.

Na základe týchto výsledkov možno konštatovať, že v našom súbore psychotických pacientov s hostilným a agresívnym správaním koreluje bludový syndróm, pri ktorom sú bludy paralogické, bizarné a dezorganizované, prežívané so silným emočným nábojom a hlbokým pre­svedčením (posudzovanie bludového syndrómu pomo­cou škály DDE). S hostilným a agresívnym správaním nekoreluje bludový syndróm, pri ktorom sú bludy zakotvené v realite, pevne logicky skĺbené a organizované do systému (posudzovanie podľa škály SDSS).
Ani v jednom prípade sme u sledovaných pacientov nezaznamenali trvalú verbálnu agresivitu, častú fyzickú agresivitu, deštruktívne konanie ani extrémnu kontinuálnu nediferencovanú verbálnu aj fyzickú agresivitu, útoky na kohokoľvek, t.j. stupeň 5 a 6 podľa hodnotenia položkou „hostilita“ faktora V škály BPRS. Skóre hostilného a agre­sívneho správania sa u pacientov pohybovalo v rozmedzí 1-4 hostility (nepriateľstvo voči ostatným ľuďom, nemož­nosť nadviazať kontakt, verbálna agresivita), 1 – 5 podo­zrievavosti (vzťahovačnosť, podozrievavosť, perzekučné myšlienky, paranoidno-perzekučné bludy), 1 – 5 nekoope­ratívnosti (odpor, nepriateľstvo voči posudzujúcemu hod­notené na základe pozorovania, odmietanie vyšetrenia, rozhovoru, hrubé odpovede, nemožnosť uskutočniť rozhovor).
Zmienky o možných vzťahoch medzi násilným konaním a typmi bludov sa objavujú aj v starších prácach autorov (8, 9), z ktorých vyplýva, že dosiahnuté skóre psychotických príznakov podľa BPRS-faktora IV – dezorga­nizované myslenie, halucinácie a neobvyklý myšlienkový obsah pozitívne koreluje s násilným správaním.

Prínosom k uvedenej téme sú napríklad práce kolektívov Wessely a spoluprac. a Buchanan a spoluprac., ktorí skúmali, či je možné určiť bližšie charakteristiky bludu (bludnej štruktúry) významnejšie sa uplatňujúce pri vplyve na konanie (2, 3, 19). Aj v týchto prieskumoch sa potvrdilo, že najčastejším typom bludov, ktoré mali vplyv na konanie u pacientov, boli bludy paranoidno-perzekuč­né a najčastejšie bludy súvisiace s agresívnym správaním boli bludy ovplyvňovania (z hľadiska štruktúry ide o blud bizarný, paralogický). Úroveň bludného presvedčenia, systemizácia bludu a intenzita zaujatia bludom sa z hľa­diska vplyvu na konanie ukázali ako málo významné charakteristiky bludnej štruktúry (2, 4) .
Freeman a spoluprac. (2007) na základe výsledkov svojho prieskumu upozornili na zaujímavú skutočnosť, že u 96 % pacientov, u ktorých sa skúmal vplyv perzekuč­ných bludov na konanie, sa ukázalo, že agresívne správa­nie malo primárne obranný charakter. Bolo motivované pocitom ohrozenia, úzkosťou a depresiou (6).

Záver

Bludy patria spolu s halucináciami a dezorganizo­vaným správaním medzi psychotické symptómy. Mnohé násilné činy psychotikov nie sú motivované bludmi a pacienti s bludmi nemusia byť častejšie agresívni ako pacienti s inými duševnými poruchami.
V individuálnych prípadoch môžu bludy pôsobiť ako precipitátory agresívneho správania. Z prehľadov odbor­nej literatúry vyplýva, že vzájomný vzťah medzi typmi bludov a agresívnym správaním pacientov je signifikantný a pomerne dobre zdokumentovaný. Viacerí autori sa zhodujú v zistení, že medzi bludmi a násilným konaním jestvuje silná pozitívna korelácia. Silnú väzbu podmieňujú najmä perzekučné bludy a bludy ovplyvňovania.
Výsledky nášho klinického prieskumu potvrdili pozitívnu väzbu medzi bludnou produkciou a hostilným a agresívnym správaním. S hostilným a agresívnym sprá­vaním v súbore psychotických pacientov koreluje bludový syndróm, pri ktorom sú bludy paralogické, bizarné a de­zorganizované, prežívané so silným emočným nábojom a hlbokým presvedčením. Tieto zistenia môžu v klinickej praxi prispieť k predikcii agresívneho správania u psy­chotických pacientov s bludmi.
Na záver treba poznamenať, že náš klinický výskum mal viacero obmedzení. Neporovnávali sme výsledky u mužov a u žien (predpokladáme, že odlišnosti môžu byť významné) a nevyhodnocovali sme vzťah bludov k agre­sivite z hľadiska veku (aj tu by sme mohli predpokladať zaujímavé rozdiely). Výsledky by boli pravdepodobne spoľahlivejšie, ak by sme použili aj iné validné inštrumenty určené na hodnotenie agresivity. Užitočné by bolo detailnejšie mapovať hostilné a agresívne správanie u pacientov, napr. evidovať údaje, ktoré boli dôvodom hospitalizácie, priebežné záznamy v chorobopisoch o even­tuálnom agresívnom konaní. Neskúmali sme zmeny agresivity a hostility vo vzťahu k liečbe.

Literatúra

1.    APPELBAUM, P.S., ROBBINS, P.C., MONAHAN, J.: Violence and delusions: Data from the MacArthur violence risk assessment study. Am J Psychiatry, 157, 2000, s. 566-572.
2.    BUCHANAN, A.: The investigation of acting on delusions as a tool for risk assessment in the mentally disordered. Br J Psychiatry, 170, 1997, (suppl.32), s. 12-16.
3.    BUCHANAN, A.: Acting on delusion: a review. Psychol Med, 23, 1993, s. 123-134.
4.    BUCHANAN, A., REED, A., WESSELY, S., GARETY, P.: Acting on delusions. II: The phenomenological correlates of acting on delusions. Br J Psychiatry, 163, 1993, s. 77-81.
5.    FORGÁČOVÁ, Ľ: Delusion assessment scales. Neuropsycho­pharmacol Hungarica, 10, 2008, č. 2, s. 23-30.
6.    FREEMAN, D. GARETY, K.A., KUIPERS, E., FOWLER, D., BEBBONGTON, B.E., DUNN, G.: Acting on persecutory delusions: The importance of safety seeking. Behav Res Psychotherapy, 45, 2007, č. 1, s. 89-99.
7.    KENDLER, K.S., GLAZER, W.M., MORGENSTERN, H.: Dimensions of delusional experience. Am J Psychiatry, 140, 1983, s. 466-469.
8.    KRAKOWSKI, M., JAEGER, J., VOLAVKA J.: Violence and psychopathology: a longitudinal study. Compr Psychiatry, 29, 1988, s. 174-181.
9.    KRAKOWSKI, M., VOLAVKA, J., BRIZER, D.: Psychopathology and violence: A review of literature. Compreh Psychiatry, 27, 1986, s. 131-148.
10.    LINK, B.G., ANDREWS, H., CULLEN, F.: The violent and illegal behavior of mental patients reconsidered. Am Sociol Rev, 57, 1992, s. 275-292.
11.    LINK, G.G., MONAHAN, J., STUEVE, A., CULLEN, F.T.: Real in their consequences: A sociological approach to understanding the association between psychotic symptoms and violence. Am Sociol Rev, 64, 1999, s. 316-322.
12.    LINK, B.G., STUEVE, A., PHELAN, J.: Psychotic symptoms and violent behaviors: probing the components of „threat/control-override“ symptoms. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 33, 1998, s. 55-60.
13.    MKCH – 10. Mezinárodní klasifikace nemocí 10 revize. Duševní poruchy a poruchy chování. Popisy klinických příznaků a diagnostic­ká vodítka. (Přel. z angl. orig.). Praha: Psychiatrické centrum, 1992, 282 s. – Zprávy č. 102.
14.    OVERALL, J.E., GORHAM, D.R.: The brief psychiatric rating scale. Psychology Rep, 10, 1962, s. 799-812.
15.    Stl Bj?rkly: The relationship between delusions and violence toward others. Aggression Violent Behav, 7, 2002, č. 6, s. 617-631.
16.    SWANSON, J.W., FOLZER, C.E., GANJU, V.K., JONO, R.T.: Violence and psychiatric disorder in the community: evidence from epidemiologic catchment’s area surveys. Hosp Community Psychiatry, 41, 1990, s. 761-770.
17.    TAYLOR, P.J.: Motives for offending among violent and psychotic men. Br J Psychiatry, 147, 1985, s. 491-498.
18.    TAYLOR, J., GUNN, J.: Homicides by people with mental illness: myth and reality. Br J Psychiatry, 174, 1999, s. 9-14.
19.    WESSELY, S., BUCHANAN, A., REED, A.: Acting on delusions. I. Prevalence. Br J Psychiatry, 163, 1993, s. 69-76.
20.    YESAVAGE, J.A.: Inpatient violence and the schizophrenic patient. Acta Psychiatr Scand, 67, 1983, s. 353-357.

Do redakcie došlo: 2. 11. 2009
Adresa autora:
MUDr. Ľubica Forgáčová, PhD.
Psychiatrická klinika SZU
FNsP Bratislava-Ružinov, Ružinovská 6
826 06 Bratislava
e-mail: Táto e-mailová adresa je chránená pred spamovacími robotmi. Na jej zobrazenie potrebujete mať nainštalovaný JavaScript.

Delusions and aggressive behavior in schizophrenia: the clinical study

Ľubica FORGÁČOVÁ, Mariana KONÍKOVÁ, Zuzana ZACHAROVÁ
(Z Psychiatrickej kliniky SZU, FNsP Bratislava – Ružinov, prednosta doc. MUDr. A. Rakús)

Súhrn: Fibrilácia predsiení zvyšuje riziko náhlej cievnej mozgovej príhody asi 4-násobne. Mechanizmus vzniku je embolický, zdrojom embolov je trombotický materiál v ľavej predsieni. Riziko nezávisí od typu fibrilácie predsiení ani od klinickej manifestácie. Riziko mozgovej a systémovej ambolizácie pri fibrilácii predsiení je najvyššie u pacientov s chlopňovými chybami, hlavne mitrálnou stenózou. Pacienti bez chlopňových chýb majú riziko trombo-embólie závislé od prítomnosti rizikových faktorov. Podľa skórovacieho systému CHADS2 sa zatrieďujú do skupiny s nízkym, stredným a vysokým rizikom. Účinnou tromboproxylaxiou u pacientov s vysokým a čiastočne stredným rizikom je warafarín. Antiagreganciá majú limitované použitie u pacientov s nízkym a parciálne stredným rizikom. Vyvíjajú sa nové antikoagulačné lieky s porovnateľnou účinnosťou lepším bezpečnostným profilom ako warfarín.

Kľúčové slová: fibrilácia predsiení, mozgová cievna príhoda, trombo-proxylaxia

FP je častá arytmia, charakterizovaná nepravidelnou elektrickou aktivitou srdcových predsiení o frekvencii približne 400/min a nepravidelnou činnosťou srdcových komôr. Prevalencia u  osôb mladších ako 60 rokov je menej ako 1% a stúpa na 10% u pacientov starších ako 80 rokov. Vzostup v závislosti na veku je výraznejší u mužov ako u žien. Incidencia fibrilácie predsiení sa v posledných rokoch zvyšuje, v Olmstead County study sa za 20 rokov zvýšila o 12,6% (1).

Postihnutie mozgu pri fibrilácii predsiení sa môže manifestovať ako mozgová cievna príhoda (MCP) alebo tranzitórny ischemický atak s fokálnym neurologickým deficitom, porucha kognitívnych funkcií alebo demencia (2.3.4). FP je nezávislý rizikový faktor cerebrovaskulárnych chorôb. Riziko vzniku MCP individuálne varíruje podľa prítomnosti rizikových faktorov. Riziko vzniku sa u pacientov s FP v porovnaní s pacientmi v sínusovom rytme zvyšuje asi štvornásobne, a to vo všetkých vekových kategóriách. Odhaduje sa, že asi 10 – 15% všetkých MCP vzniká v dôsledku fibrilácie predsiení. Pacienti s paroxyzmálnou a perzistujúcou fibráláciou predsiení majú rovnaké riziko MCP ako pacienti s permanentnou FP, bez ohľadu na symptómy fibrilácie predsiení.

Patofyziológia mozgových cievnych príhod pri fibrilácii predsiení

Mechanizmus vzniku MCP pri fibrilácii predsiení je embolizačný, trombogenéza prebieha obyčajne v  ľavej predsieni. U pacientov s fibriláciou predsiení sa dokumentovali všetky abnormality Wirchovovej triády, potrebné pre tvorbu trombov v ľavej predsieni. Stáza krvi v ľavej predsieni je typická pre fibrilujúcu predsieň. Chýba mechanická systola, pretože pri frekvencii fibrilačných vlniek okolo 400/min. nie je možná. Stáza, spomalenie prietoku a znížená rýchlosť toku krvi ušku ľavej predsiene sa pozorujú aj u pacientov s paroxyzmálnou a perzistujúcou FP v obdobiach sínusového rytmu. Práve zmeny rýchlosti prietoku krvi v ušku ľavej predsiene a v pulmonálnych žilách sú markerom vysokého trombotického potenciálu (5). U pacientov s FP boli dokumentované abnormality doštičkových funkcií a fibrinolýzy, ktoré predisponujú k trombóze. Môžu byť asociované s poškodením alebo dysfunkciou endotelu ľavej predsiene, následným uvoľňovaním mediátorov zápalu, rastových faktorov, alebo zmenou extracelulárnej matrix (6). Je známe, že niektoré choroby s častým výskytom fibrilácie predsiení a vysokým rizikom MCP majú abnormality steny ľavej predsiene a endokardu, ktoré sa podieľajú na vysokom riziku tromboembolizmu. Sú to napríklad mitrálna stenóza a ľavokomorová dysfunkcia. Klinické rizikové faktory MCP u pacientov s FP mávajú tiež stázu v ľavej predsieni alebo ľavom ušku. Napríklad vyšší vek a hypertenzia sú u pacientov s FP rizikové faktory tromboembólie. Oba mávajú zväčšenú ľavú predsieň a poruchy vyprázdňovanie ľavého uška.

 

Stratifikácia rizika MCP u pacientov s FP

Riziko trombo-embolických komplikácií a mozgových príhod u pacientov s FP bolo hodnotené z epidemiologických štúdií a štúdií zaoberajúcich sa vplyvom antikoagulačnej liečby u pacientov s FP. Ukázalo sa, že riziko trombo-embolických komplikácií nie je u všetkých pacientov s FP rovnaké. 15-ročná kumulatívna incidencia MCP v populácii zdravých pacientov mladších ako 60 rokov s FP je 3,1% (1). Pacienti, ktorí už MCP mali, majú ročnú frekvenciu MCP 10 – 12% (7). Najvyššie riziko je u pacientov s mitrálnou stenózou. Analýza rizika MCP v neliečených ramenách 5 klinických štúdií potvrdila, že riziko trombo-embólie je u pacientov s FP 6-násobne vyššie ako u pacientov v sínusovom rytme. Pri porovnaní pacientov bez rizikového faktora a s rizikovým faktorom sa riziko MCP zvyšuje 2,5 násobne pri anamnéze predchádzajúcej MCP alebo TIA, 1,7 násobne u diabetikov, 1,6 násobne u hypertonikov, 1,4 násobne u pacientov so srdcovým zlyhaním a 1,4 násobne pri vyššom veku (8). Na základe skúmania rizikových faktorov MCP a systémových embólií boli vytvorené rôzne stratifikačné postupy hodnotenia rizika a predpovede účinku antikoagulačnej liečby. V Odporučeniach na diagnostiku a liečbu fibrilácie predsiení Európskej kardiologickej spoločnosti sa na stratifikáciu trombo-embolického rizika pre fibrilácie predsiení bez chlopňovej chyby cituje CHADS2 skóre. Prediktívna hodnota tohto skóre bola potvrdená na 1733 dobrovoľníkoch americkej zdravotnej poisťovne Medicare(9). CHADS2 je skratkou pre 5 rizikových faktorov angličtine: chronické zlyhanie srdca(chronic heart failure), hypertenzia (hyperenzion), vek viac ako 75 rokov (age), prekonaná MCP (stroke). Prítomnosť každého z týchto rizikových faktorov je ohodnotená 1 bodom, prekonaná MCP 2 bodmi. Podľa súčtu bodov sa pacient zaraďuje do skupiny s nízkym rizikom trombo-embolickej komplikácie FP ( 1% ročne), stredným rizikom (3-5% ročne) a vysokým rizikom (viac ako 5% ročne) – tab. č. 1. Pacienti s CHADS2 skóre sú nízko rizikoví, pacienti so skóre 2 majú stredné riziko a pacienti so skóre  2 a viac majú vysoké riziko trombo-embólie (10).

Tab. č. 1. CHAD2 stratifikácia rizika mozgovej príhody u pacientov s nevalvulárnou fibriláciou predsiení (10)

CHADS2 rizikový faktor

Skóre

Chronické zlyhanie srdca

1 bod

Arteriová hypertenzia

1 bod

Diabetes mellitus

1 bod

Vek nad 75 rokov

1 bod

Prekonaná mozgová cievna príhoda

2 body

Prevencia MCP - antitrombotická liečba

Táto oblasť je dobre preskúmaná rôznymi klinickými štúdiami a meta-analýzami. V meta-analýze 13 randomizovaných štúdií so 14 423 pacientmi sa potvrdilo, že kontrolovaná liečba Warfarín om signifikantne znižuje o 2/3 riziko ischemickej mozgovej príhody alebo systémovej embólie v porovnaní s placebom (RR 0.33, 95%, CI 0.2 - 0.45).Nezistili sa signifikantné rozdiely vo výskyte intrakraniálneho krvácania medzi oboma skupinami (0.3% ročne v antikoagulovanej skupine, 0.1% ročne v kontrolnej skupine). Antikoagulačná liečba znižuje celkovú mortalitu o 31%. Warfarín v porovnaní s kyselinou acetylosalicylovou znižuje riziko ischemickej mozgovej príhody a systémovej embolizácie o 41% (RR 0.59, 95% CI 0.40 - 0.86). Kyselina acetylosalicylová v porovnaní s placebom redukovala riziko vzniku ischemickej mozgovej príhody o 22%. Pretože podobný účinok kyseliny acetylosalicylovej sa dokumentoval aj v štúdiách zameraných na prevenciu cievnych chorôb bez fibrilácie predsiení, účinok na trombo-embolické komplikácie fibrilácie predsiení je minimálny (11,12). Kyselina acetylosalicylová teda nemá benefit na redukciu recidív MCP alebo na zmenšenie ich závažnosti a nemožno ju použiť ako alternatívnu terapiu k antikoagulanciám v súvislosti s fibriláciou predsiení. Vzhľadom na jej účinky v primárnej a sekundárnej prevencii kardiovaskulárnych aterosklerotických chorôb je indikovaná len v skupine nízkorizikových pacientov s fibriláciou predsiení, s výhradami u osôb so stredným rizikom. Dá sa od neho očakávať redukcia iných ako embolických mozgových príhod, pretože rizikové faktory trombo-embólie sú súčasne rizikovými faktormi cievnych príhod aterosklerotickej genézy. Kombinácia kyseliny acetylosalicylovej s klopidogrelom má lepší trombo-profylaktický účinok ako samotná kyselina acetylosalicylová, avšak zvyšuje riziko krvácanie (13).

Potvrdilo sa, že Warfarín je efektívny na tromboprofylaxiu aj vo vysokom veku, pričom signifikantne nezvyšuje riziko krvácania pri cieľovom INR 2,5 (14). Je to veľmi silný argument na častejšie indikovanie liečby aj u starých pacientov. Popri dokázanom benefite warfarínu na trombo-profylaxiu sa diskutuje riziko krvácavých komplikácií. Odporúča sa klinicky zhodnotiť riziko krvácania pred začatím antikoagulačnej terapie u všetkých pacientov s vysokým rizikom krvácania, ako sú starí pacienti, pacienti so súčasným užívaním protidoštičkových liekov ( kyslina acetylosalicylová, ticlipidin, clopidogrel) a nesteroidných antireumatík.

Warfarín  v súčasnosti ovláda dlhodobú antikoagulačnú liečbu. Cieľová hodnota INR je v 2 – 3 a bola určená na základe závislosti medzi hodnotami INR, rizikom MCP a rizikom krvácania /graf č. 1.

Obr. č. 1. Vzťah medzi INR, rizikom ischemickej mozgovej príhody a intrakraniálneho krvácania. Optimálne INR je 2 – 3. Voľne podľa 15

 

Na druhej strane je to liek, ktorý má interakcie s mnohými potravinami a liekmi a jeho efekt sa musí exaktne kontrolovať. Preto sa hľadajú nové antikoagulanciá, ktoré by boli účinné najmenej tak ako warfarín , vhodné na perorálnu aplikáciu, nevyžadovali by kontrolu efektu a nemali by interferencie. Do klinického používania prichádza priamy inhibítor renínu dabigatran, ktorý preukázal porovnateľný efekt s warfarínom , ale významne nižší výskyt krvácaní (16). Po zverejnení výsledkov klinickej štúdie sa očakáva aj indikácia pre rivaroxabam (12).

Výber antitrombotických liekov je uvedený v tab. č. 2.

Tab. č. 2. Výber antitrombotických liekov. Voľne podľa 10

Riziková stratifikácia

Liečba

Vysoké riziko mozgovej príhody

Predchádzajúca trombo – embolická príhoda (mozgová príhoda,
TIA, systémová embolizácia)

Mitrálna stenóza

Viac ako 1 z nasledujúcich: vek nad 75 rokov, hypertenzia,
srdcové zlyhanie, diabetes mellitus

perorálne antikoagulanciá

(antagonisti vitamínu K)

Cieľové INR: 2,5 (2 – 3)

Stredné riziko mozgovej príhody

1 z nasledujúcich: vek nad 75 rokov, hypertenzia,
srdcové zlyhanie, diabetes mellitus

Perorálne antikoagulancia (antagonisti vitamínu K)

Cieľové INR: 2,5 (2–3)

alebo

kyselina acetylosalicylová 81-325 mg denne

Nízke riziko mozgovej príhody

Osamotená fibrilácia predsiení, bez rizikových faktorov

0


Gabriela Kaliská
Stredoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb. a.s., Banská Bystriaca, Oddelenie arytmií

 

 

Partneri