Lekársky obzor 7-8/2010

Časopis Lekársky obzor 7-8/2010 venovaný fyziatrii, balneológii a liečebnej rehabilitácii

Editorial

Juraj ČELKO: Medicína založená na dôkazoch a odbor fyziatrie, balneológie a liečebnej rehabilitácie/Evidence based medicine and specialization physiatry, balneology and therapeutic rehabilitation

Pôvodné práce/Original article

ČELKO Juraj, LIETAVA Ján, ZÁLEŠÁKOVÁ Janka: Ortostatické kolapsy po hypertermálnom kúpeli/Orthostatic collapses after hyperthermal bath

Miloš MATEJ, Anton GÚTH, Alojz KOCINGER, Svätoslav ORAVEC: Účinky saunovania na kožné pH, tukové  a  vlhkostné parametre  kože/Effects of sauna on skin pH, adipose and humidity characteristics of the skin

Juraj ČELKO, Ján LIETAVA, Branislav VOHNOUT, Denis VALENT, Ján LUKÁČ: Vývoj názorov na záťaž hypertermálnymi procedúrami/Development of opinions on a load with hyperthermal procedures

Svätoslav ORAVEC, Filip SCHMIDT, Miloš  MATEJ: Koncept pooperačnej rehabilitácie po implantácii protézy kolenného kĺbu v rehabilitačnej klinike Dahlener-Heide/The concept of postoperative rehabilitation after knee prosthesis in Dahlener-Heide Rehabilitation Clinic

Filip SCHMIDT, Anton GÚTH: Postura – jej zložky a ich terapeutické ovplyvnenie komplexnou kúpeľnou liečbou/Posture - its components and therapy with complex spa therapy

Karol HORNÁČEK, Alexandra KAFKOVÁ, Anna PÁLENÍKOVÁ: Pôsobenie hipoterapie na rôzne posturálne lokomočné funkcie pri spastickej kvadruparetickej forme detskej mozgovej obrny/Influence of hippotherapy on the different postural-locomotion functions of patients with spastic quadruparetic form of cerebral palsy

Ľudovít ŽELINSKÝ, Jaroslav MAJERNÍK, Alena GALAJDOVÁ, Dušan ŠIMŠÍK: Vplyv funkčných porúch cervikokraniálneho prechodu na biomechaniku chrbtice a panvy/Function disturbances of craniocervical junction influence on spine and pelvis junction

Tatiana CICHOLESOVÁ, Ivana BAČOVÁ, Štefan BODNÁR, Pavol NECHVÁTAL: Naše skúsenosti s použitím plynových injekcií pri liečbe chorôb pohybového aparátu/Our experiences with use of gas injection when healing the locomotor system diseases

Prehľady/Overviews

Katarína SLÁDEKOVÁ: Nové možnosti fyzickej aktivity pri chronickom srdcovom zlyhaní/New possibilities of physical activity in chronic heart failure

Ján KOVÁČ, Daniel KOVÁČ: Možnosti aplikácie lasera v zubnom lekárstve pri endodontickom ošetrení/Laser application in dentistry during endodontic therapy

Zuzana PETRAKOVIČOVÁ, Mária SZÁNTOVÁ: Miesto tranzientnej elastografie (Fibroscan) v škále vyšetrovacích metód pečene/Place of the transient elastography (Fibroscan) in the scale hepatic examination tests

Miniatlas medicíny/Miniatlas of medicine

Ľudmila KOVAČIČOVÁ,  Katarína DOSTÁLOVÁ,  Štefánia MORICOVÁ: Chronická venózna choroba/Chronic venous disease>

Jana Šemberová: HistotoFAXS – automatizovaný systém hodnotenia imunohistochemických preparátov/HistoFAXS: Automatic system for assessment of immunohistochemical sections

Medicína na webe/Medical web

Miroslav ŠAŠINKA, Štefan HRUŠOVSKÝ: Analýza zaujímavých kazuistík na webe/Interesting case reports on the web

Medicínske aktuality/Medical actualities

Juraj ČELKO: Lekári väčšmi veria liekom ako zdravotné sestry/Doctors believe to the medicines more than nurses

Jaroslava STRNOVÁ: 25. pracovné dni: Dedičné metabolické choroby/25th working days: Hereditary metabolic diseases

Osobnosti/Personalities

Peter ŠIMKO: Sedemdesiatpätiny prof. MUDr. Jiřího Látala, CSc.

Autodidaktický test/Autodidactic test

Kúpele vznikli na mieste prírodných liečivých zdro­jov, ktoré inštinktívne využívali nielen ľudia, ale i zvieratá. V kúpeľoch Baden Baden sa zachoval bazén, ktorý rímski vojaci vybudovali pre kone. Za svoj vznik vďačia kúpele všeobecne uznávanému priaznivému ovplyvne­niu bolesti, čo vyjadroval i nápis pri vstupe Dolores avolant in thermis. I keď lekárska veda zaznamenala veľké pokroky, v oblasti využívania tepla v liečbe sa ešte stále vychádza z empirických poznatkov. Týka sa to najmä stupňa, formy a času aplikácie tepelného pod­netu, jeho termofyzikálnych vlastností, súčasných mož­ností straty tepla a zmeny podnetu vo vzťahu k intenzite, času, frekvencie častosti a druhu posledného podnetu. Ak k tomu pridáme ešte telesnú konštitúciu pacienta, vek, typ vyššej nervovej činnosti a štádium choroby, je veľkým problémom udať správny predpis procedúry, najmä čo sa týka času, trvania, intenzity a frekvencie tepelných procedúr. V praxi ani nie je možné zohľadniť uvedené faktory.

Najznámejšou systémovou hypertermiou je hyper­termálny kúpeľ. Názory na jeho využívanie sa vyvíjali a doteraz nie sú jednotné. V stredoveku sa verilo, že čím dlhší je pobyt v termálnej vode, tým lepší je liečeb­ný efekt. Priamo v prameňoch boli inštalované drevené prične, na ktorých sa jedlo aj spalo, jeden kúpeľ trval niekoľko dní a nocí. Macerácia kože, nazývaná „corosio cutis“, s mokvaním a sekundárnou infekciou predsta­vovala určitý druh derivačnej či popudovej liečby, ktorá bola pre mnohých prínosom.

V európskych štátoch s tradičným kúpeľníctvom v súčasnosti celkový kúpeľ neprekračuje teplotu 40 °C, zväčša je jeho teplota nižšia a aplikuje sa jedenkrát denne 20 – 30 minút. Podstatne vyššia termálna dóza sa aplikuje v Japonsku. V kúpeľoch Kusatsu sa napr. pod dohľadom kúpeľníka aplikuje celotelový trojminúto­vý kúpeľ s teplotou 43 – 47 °C tri až štyrikrát denne, v kúpeľoch Tohoku väčšina pacientov absolvuje hyper­termálny kúpeľ viac ako šesťkrát denne. Hypertermálny kúpeľ s nižšou teplotou a dlhším trvaním používajú len v kúpeľoch zameraných na liečbu artériovej hypertenzie a stavov po cievnej mozgovej príhode. Na pochopenie uvedeného dávkovania treba povedať, že Japonci sú na horúce kúpele adaptovaní. Tradičné kúpele ofuro s te­plotou 40 – 42 °C, ktoré každý člen rodiny absolvuje dvakrát po sebe denne alebo každý druhý deň, sú súčasťou každej domácnosti.

Aj keď otázka mechanizmu účinku prírodných liečivých zdrojov nie je ešte celkom objasnená, o účin­nosti tejto liečby nie sú pochybnosti (3).

Klasická balneoterapia, ktorá v minulosti využívala len hypertermálny kúpeľ a peloidy, nemohla mať také výsledky ako dnešná komplexná kúpeľná liečba. Základom súčasnej balneoterapie chorôb pohybového ústrojenstva je kinezioterapia potencovaná účinkom prí­rodných liečivých zdrojov a celým komplexom fyzikálnej liečby. Ani zavedením moderných rehabilitačných postu­pov do kúpeľnej liečby sa význam prírodných liečivých zdrojov nezmenšil. Tak ako konvenčná balneológia minulých čias, aj moderná balneológia sa zväčša opiera o empiricky získané poznatky. Určenie správneho podnetu vychádza z empírie a z fyziologických úvah – čo chceme a čo môžeme daným prostriedkom dosiah­nuť. Naše úvahy korešpondujú s názorom Hippokrata, ktorý sa na zdravie pozeral ako na rovnováhu, veril v prirodzenú uzdravovaciu schopnosť živého organizmu a v liečivé sily prírody. Vis medicatrix naturae, o ktorej bol Hippokrates presvedčený, patrí podľa niektorých autorov k najväčším objavom medicíny. S týmito princípmi sa prekrývajú zásady fyzikálnej medicíny až do dneška. Je to predstava narušenej psychickej a fyzic­kej rovnováhy ako príčiny choroby a z nej vyplývajúci význam nešpecifických terapeutických zásahov, ktoré sa usilujú o obnovenie tejto rovnováhy ako predpoklad vyliečenia.

Výskum v balneológii má viaceré úskalia. Mnohé jednotlivé efekty kúpeľnej liečby sa podarilo objektivizovať, účinok kúpeľnej liečby ako celku sa však doteraz nepodarilo uspokojivo vysvetliť. Merať podnety fyziatrických procedúr na úrovni živých tkanív, orgánov a organizmu je veľmi zložité, pretože ich pôsobenie prebieha súčasne s pôsobením známych i neznámych tokov energií a ich premien (1). Kúpeľná liečba je multifaktorová a terapeutické účinky všetkých faktorov sa kombinujú. Vytvorenie kontrolnej skupiny v kúpeľoch je veľmi náročné. Je ťažké si predstaviť získanie súhlasu randomizovanej skupiny pacientov, aby miesto hyper­termálneho kúpeľa po dobu troch týždňov sa uspokojili s izotermálnym kúpeľom. Bolo by to v rozpore aj s požiadavkami zdravotných poisťovní, ktoré sledujú reprodukciu zdravotného stavu. Komplex málo diferen­covaných podnetov potom vytvára podobnú aferen­táciu.

Kúpeľná liečba je zameraná na poruchu funkcie. Moderná technológia umožňuje stále lepšie poznať patomorfologické zmeny, pri zmenách funkcie však často zlyháva alebo býva neúmerne ťažkopádna. Na rozdiel od štruktúrnych zmien je využívanie štatistických metód pri funkčných poruchách veľmi zložité (2). Mnohé štúdie, ktoré pomohli objektivizovať účinok fyziatrických a balneologických procedúr, sa podarilo uskutočniť v ostatných dvoch – troch desaťročiach vďaka modernej technike, ktorú generácia lekárov pred tým ešte nemala. Dá sa konštatovať, že realizačné výstupy uvedených štúdií korešpondujú so stáročiami overenou empíriou a vo viacerých prípadoch vyvrátili omyly uvádzané v súčasnej odbornej literatúre (napr. vplyv celkovej hypertermie na pacientov s ischemickou chorobou srdca, účinok sírovodíka na choroby pohy­bového ústrojenstva atď.). Poznatky získané výskumom predstavujú v odbore FBLR len povrch ľadovca, pravdepodobne ešte neexistujú dostatočne senzitívne metódy na dokázanie účinku jednotlivých podnetov a ich synergického efektu.

Výskum z veľkej časti závisí od finančného zabez­pečenia. Nedá sa predpokladať, že by farmaceutické firmy mali záujem financovať štúdie, ktorých realizačný výstup pravdepodobne nebude korešpondovať s ich komerčnými záujmami. Preto je nepravdepodobné, že by sa v najbližších rokoch uskutočnili rozsiahle štúdie týkajúce sa odboru FBLR, plne zodpovedajúce požiadavkám medicíny založenej na dôkazoch (EBM). Skúsenosť overená praxou však nie je dostatočným dôkazom pre vedca, ktorý uznáva len EBM a podľa možností randomizovanú, kontrolovanú štúdiu vykona­nú na dostatočne veľkom súbore probandov a publi­kovanú v renomovanom časopise. Ak na základe empírie máme bezpečný a účinný prostriedok, tak zastaviť sa a čakať na vedecky podložené dôkazy by bolo v rozpore so zdravým sedliackym rozumom. V rámci finančných a časových možností je však potrebné vyhodnocovať účinky prostriedkov odboru a získavať ďalšie podklady na racionálnu aplikáciu procedúr.

Literatúra

1.    GÚTH, A.: Rehabilitácia a bolesť. Rehabilitácia, 34, 2001, č. 5, s. 267-271.
2.    LEWIT, K.: Manipulační léčba. 5. vyd. Praha: Sdělovací technika, s. r. o., 2004, 411 s.
3.    MIHALOVICS, Z.: Kúpeľná liečba. Nadväznosť hypertermných procedúr s pohybovou liečbou. Rehabilitácia, 46, 2009, č. 1, s. 35-47.

Evidence based medicine and specialization physiatry, balneology and therapeutic rehabilitation

Juraj ČELKO
(Z Katedry klinických, teoretických a špeciálnych disciplín TuAD v Trenčíne, vedúci MUDr. M. Kaščák)

 

 

 

 

 

 

 

SÚHRN

Východiská: V predloženej štúdii sa skúmali parametre pH kože, kožný tuk a vlhkosť kože v súvislosti so saunovaním.

Metodika: Sauna bola aplikovaná 3-krát po sebe 15 minút s priemernou teplotou 89 °C a s relatívnou vlhkosťou 19 %, po parnom náraze aplikácia 200 ml vody v 13. minúte. Po každom pobyte v saune pacienti sa ochladzo­vali v bazéne s teplotou vody 13 °C. Po treťom pobyte odpočívali 1 hodinu na ležadle.

Materiál: U 22 mužov sme sledovali kožné parametre pred a po saunovaní, súčasne s telesnou teplotou, frekven­ciou srdca, krvným tlakom a s telesnou hmot­nosťou.

Výsledky: V súvislosti so saunovaním pri zvýšení telesnej teploty o 1,41 °C sa významne zvýšilo pH kože, ktoré ostalo zvýšené aj po hodine na siedmich meraných miestach. Vlhkosť kože sa významne nemenila. Naproti tomu došlo po saunovaní k významnému zníženiu kož­ného tuku, čo pretrvávalo ešte aj 1 hodinu. Frekvencia srdca sa významne zvýšila o 52,95/min., systolický krvný tlak sa signifikantne nezmenil a diastolický tlak výrazne klesol o 11,86 mm Hg, podobne ako telesná hmotnosť o 1,07 kg.

Záver: Saunovaním vyvolané zmeny kožných parametrov objektivizujú empiricky známe hygienické, kozmetické a preventívne účinky, ktoré sa využívajú aj na liečebné účely.

Kľúčové slová: kožné pH – kožný tuk – kožná vlhkosť – cirkulačné zmeny – kožná hygiena – kozmetika a liečba.

Lek Obz, 59, 2010, č. 7-8, s. 261-265

SUMMARY

Basis: Parameters of skin pH, skin fat and skin humidity in relation to sauna stay were investigated in this study

Methods: Sauna was applied 3 times consecutively, 15 min. each application, with average temperature of 89° C, with a steam impulse in the 13th minute with 200 ml of water. Subjects were cooled off after each sauna cycle in the pool with water temperature of 13° C. The subjects were relaxing for one hour on a deckchair after third sauna cycle.

Material: Skin parameters were observed in 22 men before and after sauna application, while the body temperature, heart rate, blood pressure and body weight were also monitored.

Results: pH of the skin measured on 7 places was significantly increased in relation to sauna application and increased body temperature by 1,41 °C, while the increase persisted also one hour after sauna application. Skin humidity did not change significantly. However, significant decrease of skin fat was observed after sauna stay, while the decrease persisted also one hour after the sauna application. Heart rate was significantly increased by 52,95 / min., systolic blood pressure did not change significantly and diastolic blood pressure decreased significantly by 11,86 mmHg, while the body weight also significantly decreased by 1,07 kg.

Conclusion: Changes of skin parameters induced by sauna application objectify empirically well-known hygienic, aesthetic and cosmetic preventive effects, which are used also therapeutically.

Key words: skin pH - skin fat - skin humidity - circulation changes - skin hygiene - cosmetics - therapy.

Lek Obz, 59, 2010, 7-8, p. 261-265

Súhrn

Východiská: V publikáciách sa zjavuje názor, že starší ľudia majú zvýšený sklon k ortostatickým kolapsom pri vystupovaní z hypertermálneho kúpeľa.

Súbor a metodika: Presorickú reakciu po skončení celkového udržiavaného kúpeľa s teplotou 40 °C sme hod­notili u 80 zdravých probandov rozdelených do štyroch skupín podľa veku a pohlavia. Hypertermálny kúpeľ sa skončil pri stúpnutí teploty jadra o 2 °C. Štyri ortostatické kolapsy sa vyskytli u mladších žien (20 – 29 r.); u starších žien (50 až 59 r.) ani v mužských skupinách sa ortostatické kolapsy nevyskytli. Aby sme vyšetrili hemodynamické zmieny po skončení celkového hypertermálneho kúpeľa, merali sme hemodynamiku pomocou hrudnej elektrickej bioimpedancie len v ženských skupinách. Špecifický účinok tepla sme vyšetrovali v termoneutrálnom (36 °C) a v hyper­termálnom kúpeli (40 °C).

Výsledky a záver: V hemodynamickej štúdii sa opäť zistil zvýšený sklon mladých žien k ortostatickým kolapsom po hyper­termálnom kúpeli (4/15 vz 1/17). U mladších žien došlo k hlbšiemu poklesu cievnej periférnej rezistencie (-70 % vz -50 %) (p < 0,001) a diastolického tlaku (-33,3 % vz -17,2 %) (p < 0,001) v porovnaní so staršími ženami. Na ortostatických kolapsoch mladších žien sa podieľa i špecifický účinok ováriových hormónov. Mladšie ženy sú hemodynamicky predisponované k ortostatickým kolapsom po hypertermál­nom kúpeli.

Kľúčové slová: kolapsy – hypertermálny kúpeľ – hemo­dynamika.

Lek Obz, 59, 2010, č. 7-8, s. 257 – 260

Summary

Basis: It is reported that older people have increased occurrence of orthostatic collapses after hyperthermal bath.

Material and methods: To evaluate clinical pressure response to maintained hyperthermal head-out water immersion {HI} in tap water of 40.0° C temperature, we studied four groups af apparently healthy subjects in various age. 80 subjects were divided according to sex to younger and older groups. Hyperthermal bath was finished by increase of the core temperature about 2° C. We found four orthostatic collapses in younger women in HI (20-29 yrs.) (n=20), but no one in older women (50-59 yrs.) or in male groups. To study the hemodynamic particularities in young women in HI, we performed hemodynamic measurement using thoracic electric bioimpedance (TEB) only in female groups. To confirm a specific effect of heat, the measurement was made both in thermoneutral (36° C) and hyperthermal bath (40.0° C).

Result and conclusion: We again found predominance of orthostatic collapses in younger women after hyperthermal bath (4/15 vs. 1/17). Younger women exhibited deeper decrease of systematic vascular resistance (-70.3 % vs. -50.5 %) (p < 0.001) and of diastolic blood pressure (-33.3 % vs. -17.2 %) (p< 0.001) than older ones. Specific effect of ovarian hormones on hemodynamics may be another reason of orthostatic collapses in younger women.

Key words: Collapses - hyperthermal bath - hemo­dynamics.

Lek Obz, 59, 2010, 7-8, p. 257 – 260

Súhrn

Východiská: Viaceré štúdie potvrdili, že termálna vazodilatá­cia znižuje preload i afterload, čo v praxi využívali už lekári v an­tickom Ríme. Veľa lekárov z obavy pred kardiovaskulárnymi komplikáciami pacientom so stabilnou ischemickou chorobou srdca (ICHS) ordinuje suboptimálnu termálnu dávku, čím ich pripravuje o terapeutický efekt najmä pri simultánnom ochorení pohybového a kardiovaskulárneho ústrojenstva.

Súbor a metodika: Dvadsaťjeden mužov vo veku 60,3 rokov (45 – 72 r.) so stabilnou ICHS bolo vyšetrených na porovnanie hemodynamických zmien indukovaných hypertermálnou imerziou (HI) v pitnej vode s teplotou 40 °C a štandardným maximálnym symptómami limitovaným ergometrickým záťažovým testom (ET). Počas obidvoch testov sme monitorovali hemodynamiku pomocou hrudnej elektric­kej bioimpedancie (TEB), EKG a merali krvný tlak.

Výsledky: V našej štúdii u pacientov so stabilnou ischemickou chorobou srdca HI trvala dlhšie ako ET (22,2 vz. 12,1 min; p < 0,003), indukovala však menej komorových dysrytmií (2 vz. 4; NS), podstatne nižší systolický vrcholový tlak (147,0 vz. 213,6 mm Hg; p < 0,004) a indukovala podstatne nižšiu hemodynamickú reakciu ako štandardný ergometrický test. Hypertermálna imerzia bola tiež lepšie subjektívne tolerovaná ako ergometrický záťažový test. V práci sa tiež uvádzajú výsledky štúdií, ktoré sa zamerali na objektivizáciu hemodynamickej reakcie pri celkových hypertermálnych procedúrach u pacientov s ischemickou chorobou srdca.

Závery: V našej štúdii u pacientov so stabilnou ICHS sa zisti­-lo, že hypertermálna imerzia je menšou záťažou pre kardiovaskulárny systém ako štandardný maximálny symptó­mami limitovaný ergometrický záťažový test. Z uvedených dôvodov môže byť bezpečne indikovaná aj pacientom so stabilnou formou ischemickej choroby srdca.

Kľúčové slová: hypertermálna procedúra – vodoliečba – rehabilitácia.

Lek Obz, 59, 2010, č. 7-8, s. 266-271

Summary

Background: More studies have confirmed thermal vasodilatation reduces preload as well as afterload, what was already used in a praxis by physicians in antic Rome. Many physicians are fearing of cardiovascular complications by patients with stabile ischemic heart disease {IHD} and prescribe them suboptimal thermal dose. Therefore many patients especially with simultaneous diseases of locomotive apparatus and cardiovascular apparatus are loosing an unequivocal therapeutic benefit of hyperthermal immersion.

Patient and methods: Study group of 21 males aged 60.3 years {45-72 yrs}with stable IHD was examined to compare hemodynamic changes induced by hyperthermal immersion (HI) in tap water of 40 °C and by standard maximal symptom limited bicycle exercise test (ET). Hemodynamic reaction was examined by continuous monitoring of thoracic electric bioimpedance (TEB), ECG monitoring and regular blood pressure measurements.

Results: In our study group of 21 males with stable IHD hyperthermal immersion (HI) had longer duration as compare to ET (22.2 vs. 12.1 min; p<0.003), but induced less ventricular arrhythmias (2 vs. 4; NS). Peak blood pressure in HI was substantially lower (147.0 vs. 213.6 mmHg; p<0.004) and evoked substantially lower hemodynamic response as standard exercise test. HI was better subjective tolerated as ET too. In the article there are also mentioned the results of the studies aimed to verifying hemodynamic reactions in entire hyperthermal procedures by patients with IHD.

Conclusion: Our study with patients with stabile IHD proved that HI is a lower load for cardiovascular apparatus as ET. Therefore it may be safely indicated also to patients with stable ischemic heaart disease.

Key words: hyperthermal procedure - hydrotherapy - rehabilitation.

Lek Obz, 59, 2010, 7-8, p. 266-271

Partneri