Lekársky obzor 10/2010

Časopis Lekársky obzor 10/2010. Ročník 59.

Pôvodné práce/Original article

Marta Babálová, Jana Blahová, Petr Ježek, Kvetoslava Králiková, Vladimír Krčméry, Radko Menkyna: Prenosná rezistencia na antibiotiká a fluorochinolóny v multirezistentných kmeňoch E. coli a Klebsiella pneumoniae z oddelení veľkej oblastnej nemocnice/Transferable resistance to antibiotics and fluoroquinolones in strains of E. coli and K. pneumoniae from patients of a large regional hospital         383
Peter BELEJ: Kombinovaná hrudná epidurálna a celková anestézia pri veľkých operačných výkonoch v dutine brušnej/Combined thoracic epidural and general anaesthesia in major abdominal surgery         387

  • Marta Babálová, Jana Blahová, Petr Ježek, Kvetoslava Králiková, Vladimír Krčméry, Radko Menkyna
  • Prenosná rezistencia na antibiotiká a fluoro­chino­lóny v multirezistentných kmeňoch E. coli a Klebsiella pneumoniae z oddelení veľkej oblastnej nemocnice
  • Lek Obz, 59, 2010, č. 10, s. 383 – 386.

Súhrn

Východisko: Skúmala sa prenosnosť rezistencie na antibiotiká v piatich multirezistentných kmeňoch (troch kmeňov E. coli a dvoch kmeňov K. pneumoniae) od pacientov hospitalizovaných na rôznych oddeleniach oblastnej nemocnice. Zisťovala a porovnávala sa štruktúra determinantov rezistencie prenesených na recipientný kmeň E. coli K-12.

Materiál a metodika: Transfer rezistencie sa zisťoval v zmiešanej kultúre každého darcovského kmeňa s kultúrou recipientného kmeňa. Po inkubácii boli tieto zmiešané kultúry naočkované na bi-antibiotické pôdy, ktoré obsahovali rifampicín, na ktorý bol rezistentný recipientný kmeň, plus ďalšie antibiotikum v spektre každého darcovského kmeňa. Získané transkonjugantné kolónie sa analyzovali metódou nepriamej selekcie na prítomnosť všetkých ďalších prenesených rezistencií.

Výsledky: Zistilo sa, že každý z piatich darcovských kme­ňov prenášal na recipientný kmeň rôzne determinanty rezistencie. Transferabilnosť rezistencie v skúmaných kmeňoch nebola bloková, ale výrazne individuálna. Jeden darcovský kmeň prenášal aj rezistenciu na fluoro­chino­lóny.

Záver: Transfer rezistencie z piatich skúmaných multirezistetných kmeňov bol individuálny. Nenastal teda výskyt a prenos totožných blokov rezistencie v kmeňoch z rôznych klinických pracovísk a šírenie sa jedného R-plazmidu medzi baktériami. Pripisuje sa to dodržiavaniu hygienického režimu na uvedených pracoviskách.

Kľúčové slová: prenos rezistencie na antibiotiká – štruktúra rôznych R-plazmidov – prenesené gény rezistencie – metóda nepriamej selekcie.

Lek Obz, 59, 2010, č. 10, s. 383 – 386.

Transferable resistance to antibiotics and fluoroquinolones in strains of E. coli and K. pneumoniae from patients of a large regional hospital

Summary

Background: We investigated the transferability of determinants of resistance to antibiotics in five bacterial strains (three strains of E. coli and two strains of K. pneumoniae) isolated from different patients hospitalized in various departments of a large Regional hospital. The structure of genetic determinants of resistance transferred from each strain to a recipient strain of E. coli K-12 was analyzed to obtain results whether different R plasmids were transferred from each donor multiresistant strain.

Material and methods: The transfer of resistance was demonstrated in mixed cultures of each donor multiresistant strain with the recipient strain of E. coli K-12. The mixtures were then inoculated on bi-antibiotic media which contained rifampicin (to which the recipient was resistant) plus a single drug present in the spectrums of each donor strain. Obtained transconjugant colonies were then analyzed, by the procedure of indirect selection, for the presence of all resistance determinants transferred.

Results: Each donor strain investigated transferred individual and different spectrum of determinants of resistance. One donor strain transferred also the resistance to fluoroquinolones.

Conclusions: The structure of R plasmids transferred from five strains isolated from patients hospitalized in different clinical settings of the hospital was individual and mutually different. We did not observe a transfer of a single plasmid among bacterial strains in different patients which might be ascribed to the satisfactory hygienic regime in the clinic studied.

Key words: transfer of antibiotic resistance – the structure of R plasmids – indirect selection method – comparison of R plasmids.

Lek Obz, 59, 2010, 10, p. 383 – 386.

  • Daniel KOVÁČ, Ján KOVÁČ
  • História a perspektíva amalgámovej výplne v zubnom lekárstve
  • Lek Obz, 59, 2010, č. 10, s. 394 – 398.

SÚHRN

Amalgámová výplň je v zubnom lekárstve hlavným výplňovým materiálom už dlho. V ostatných rokoch však plynule klesá jeho spotreba a rýchlo pokračuje vývoj nových výplňových hmôt. Napriek stúpajúcej obľube kompozitných výplňových materiálov zostáva pre laterálny úsek chrupu amalgám i naďalej dôležitým a najrozšírenejším výplňovým materiálom. V súčasnej dobe neexistuje iný, ktorý by bol schopný zubný amalgám úplne nahradiť. Obmedzenie, prípadne zákaz používania amalgámovej výplne by sa v ekológii prejavil len okrajovo, zo stomatologického hľadiska by to mohlo spôsobiť ďalekosiahle negatívne dôsledky na zdravotný stav zubov pacientov. Článok opisuje vznik a postupný vývoj amalgámo­vej výplne, jej zloženie a vplyv jednotlivých kovových prvkov na jej vlastnosti. Zaoberá sa likvidáciou amalgámového odpadu v stomatologickej praxi, ktorý sa podľa prijatých zákonov definuje ako nebezpečný odpad, produkovaný pri dentálnej starostlivosti o pacientov.

Kľúčové slová: amalgámová výplň – zloženie amalgámu – amalgámový odpad.

Lek Obz, 59, 2010, č. 10, s. 394 – 398.

History and perspective of amalgam filling in dentistry

SUMMARY

Amalgam filling is the main filling material for a long time in dentistry. The consumption of amalgam continuously declines in recent years and the development of new filling materials quickly progress. Despite of rampant popularity of composite filling materials stays amalgam for lateral section of teeth henceforth important and most widespread filling material. At the present time doesn‘t exist a material which would be able completely replace dental amalgam. Restriction eventually prohibition of amalgam filling application in the ecology would manifest only marginally, from stomatological aspects it could caused far-reaching negative consequences on the teeth health state of patients. The article describes genesis and gradual evolution of amalgam filling, its composition and influence of particular metal constituents on its facilities. It also deals with elimination of amalgam waste in the stomatological practice, that is defined as an hazardous waste in compliance with enact laws, produced by dental patients care.

Key words: amalgam filling, amalgam composition, amalgam waste.

Lek Obz, 59, 2010, 10, p. 394 – 398.


Úvod

V ostatných rokoch plynule klesá spotreba amalgá­mu, čo súvisí s pokračujúcim vývojom nových výplňo­vých materiálov a tiež z obavy z účinku ortuti na ľudský organizmus. Nič neublížilo povesti amalgámovej výplne zuba tak, ako jej zvyčajne unáhlená a nedbalá aplikácia. Zdá sa, že vinu nesie samotný amalgám. Jeho výnimoč­ná tolerancia proti technologickým chybám je známa a často zvádza k nedbalému zaobchádzaniu. Množstvo „päťminútových výplní” vydrží v ústnej dutine nezriedka i dvadsať rokov. Alternatívne materiály sú omnoho náročnejšie, neodpustia ani najmenšiu chybu. Zubnému lekárovi nemožno urýchlené zaobchádzanie s amalgá­mom vyčítať. Chýba mu kvalitné praktické školenie o konkrétnej realizácii výplne, ako i zodpovedajúce ohodnotenie časovo náročnej práce (14).

Aby bola amalgámová výplň dostatočne kvalitná, musí byť odborne a veľmi starostlivo vyhotovená, to znamená, že vzhľadom na čas investovaný do jej zhotovenia by nemala byť finančne podhodnotená. Pokiaľ je vyrobená v časovej tiesni a s nedostatočnou zručnosťou, nemôže byť kvalitná a trvanlivá, môže byť iba lacná (6). Pri striktnom dodržiavaní pracovného postupu, rešpektovaní anatomických pomerov a pri po­užití vhodných dostupných pomôcok možno z amalgá­mu pripraviť kvalitné výplne.

Napriek všetkým výhradám amalgám dosahuje vysokú estetickú dokonalosť v prípade, že akceptujeme požiadavky na jeho spracovanie, adaptáciu a konečné opracovanie výplne. Dôležitý nie je ani tak výber materiálu, ako jeho správna indikácia, spracovanie a naj­mä často podceňované konečné opracovanie zhoto­venej rekonštrukcie defektu tvrdého zubného tkaniva. Každý výplňový materiál podľa svojho zloženia a výroby vyžaduje dodržiavanie určitého pracovného postupu a určitých kritérií pri spracovaní, iba vtedy sa stáva materiálom dokonale funkčným a este­tickým (2).

História amalgámovej výplne

Žiadny zo súčasných výplňových materiálov nie je tak pevne spojený s históriou stomatológie ako amal­gám. Názov amalgámu pochádza zo spojenia „AL malgham” – arabská odvodenina gréckeho „málagma” – niečo mäkké ako kaša – čo vystihuje počiatočný stav, vzniknutý zmiešaním zliatiny kovov s ortuťou (8).

V Ázii bol amalgám známy už v 6. storočí pred naším letopočtom, kedy bol opísaný v Číne. Li Shi Chen uvádza, že sa dali „touto pastou“ zo striebra a cínu „reparovať zničené zuby“ (8). V Európe zostavil v r. 1513 prvý predpis na amalgám lekár Johannes Stocker z mesta Ulm. V Európe potom amalgám na viac ako dve storočia upadol do zabudnutia. Na plnenie zubov sa používali zinkové, olovené alebo zlaté fólie (9).

V 17. storočí pripravil Newton tekutý kov z 8 dielov bizmutu, 5 dielov olova a 3 dielov cínu. Po jeho smrti (1727) ho prevzal francúzsky chemik D´Arcet, žijúci v r. 1725 – 1801. Lefoulon ho pomenoval amalgám alebo tiež D´Arcetov ľahkotaviteľný kov. D´Arcetov kov bol v r. 1826 modifikovaný parížskym zubným lekárom L. Regnartom pridaním ortuti – 10% podiel ortuti znížil bod tavenia z pôvodných 100 °C na 68 °C a bod tuhnutia na 55 °C. Newtonov tekutý kov, neskôr bežne uvádzaný ako D´Arcetov amalgám, sa rovnako ako Stockerov amalgám nalieval tekutý do kavity. Kým Stocker pulpu kauterizoval, Newton a D´Arcet pred­pokladali devitalizáciu pulpy samotným roztaveným kovom.

Približne v r. 1819 Bell v Anglicku zaviedol amal­gám, označovaný ako „Bellov zubný tmel”, neskoršie ako „Succedanium minerale”. V r. 1826 použil Francúz Taveau na plnenie kavít striebornú pastu vyrobenú zmiešaním ortuti s pilinami získanými zo strieborných mincí (zliatina striebra a medi). Taveau sa považuje za prvého, kto uviedol amalgám do zubnej praxe (9).

Okolo r. 1850 mala zliatina už toto zloženie: 40 % striebra, 5 % zlata, 2 % zinku a zvyšok tvoril cín. Amalgámové výplne však nemali dostatočnú mechanic­kú pevnosť, praskali, značne kontrahovali a silno korodovali. Trvalo ďalších 50 rokov, kým sa spoznali základné vzťahy medzi zložením, spracovaním a vlast­nosťami amalgámu (15).

Amalgám zo zliatiny cínu a kadmia pripravil Ewans a Blume a modifikoval Dollinger.

V r. 1850 pripravil Rogers recept na amalgám pozostávajúci z 1 dielu zlata, 1 dielu striebra a 7 dielov ortuti a v r. 1850 – 1852 Robertson z 1 dielu zlata, 2 dielov cínu a 3 dielov striebra, ktorý bol neskôr najobľúbenejším amalgámom.

V druhej polovici 19. storočia vznikali ďalšie mo­difikácie amalgámu, z nich väčšina vychádzala z Robert­sonovho predpisu. Narastal tiež počet dentálnych pracovísk a súčasne i predaj rôznych amalgámových zliatin. V r. 1872 ich Witzel rozdelil do 3 skupín, a to na zliatiny medi a ortuti, označované ako medený amalgám, na zliatiny striebra a cínu ako strieborný amalgám a zliatiny obsahujúce zlato, striebro a cín, ktoré nazval zlatým amalgámom.

V USA prakticky prvý použil amalgám Hunter. Pre zavedenie amalgámu v USA mal rozhodujúci význam Taveauov amalgám. Ten do USA priviezli v r. 1833 bra­tia Grawcourovci pod názvom Royal Mineral Succe­daneum. Bratia Grawcourovci pochádzali z Paríža a pred príchodom do New Yorku pracovali v Londýne (9).

Koncom sedemdesiatych rokov 19. storočia boli pripravené nové amalgámové zliatiny a začal sa výskum amalgámu, ktorého hlavným reprezentantom bol v USA Green Vardiman Black a v Európe Adolf Witzel. Witzel a G.V. Black zistili, že okrem kvality zliatiny je pre úspešné zhotovenie amalgámovej výplne potrebné splniť ďalšie predpoklady, ako je príprava amalgámu, jeho nanášanie do kavity, konečná úprava výplne, ale i príprava kavity a vybavenie pracoviska nevyhnutnými pomôckami (8).

Zásluhou G.V. Blacka sa začal systematický výskum dentálnych amalgámov na začiatku 20. storočia. Na základe svojich rozsiahlych pokusov definoval optimálne zloženie amalgámovej zliatiny a prepracoval preparačnú techniku. Jeho zásady sa premietli do prvých technic­kých noriem (štandardy, špecifikácie), ktoré sa postupne zverejňovali (USA r. 1929, Austrália r. 1948, Anglicko, Japonsko, FDI r. 1957, ISO r. 1970) a nútili výrobcov skvalitňovať zliatinu (15).

Zloženie súčasne používaných amalgámov, ak vyne­cháme dnes už u nás nepoužívaný medený amalgám, ovplyvnili dva druhy amalgámu. V Európe sa od začiat­ku tohto storočia používal „nízkopercentný” strieborný amalgám, označovaný ako nemecký štandard. Zliatina obsahovala 50 % striebra, takmer 50 % cínu a malé množstvo medi a zinku, dlho tuhla, bola málo me­chanicky odolná, značne a rýchlo korodovala, kontra­hovala a mala vysoké hodnoty tečenia. Tento nemecký štandard vystriedal „vysokopercentný” strieborný amal­gám, označovaným ako americký štandard. Jeho zloženie (65 – 70 % striebra, 26 – 29 % cínu, 3 – 6 % medi a 2 % zinku) Americká dentálna asociácia (ADA) v r. 1926 prijala ako špecifikáciu č. 1. Od prijatia tejto normy, i keď sa niekoľkokrát upravovala, sa chemické zloženie amalgámovej zliatiny v podstate príliš nezme­nilo (9).

Najslabším článkom týchto dnes už klasických amalgámov bola cínoortuťnatá gama-2 fáza (Sn2Hg), ktorá tvorí asi 10 %. Ak sa táto fáza odstráni, zvýši sa pevnosť v tlaku, odolnosť amalgámu v tenkých vrstvách, hlavne na okrajoch výplne. Prvé amalgámy bez obsahu gama-2 fázy pripravili v r. 1963 kanadskí autori Innes a Youdelis. Tieto amalgámy sa označujú ako non-gama-2 amalgámy. V r. 1974 pripravil Asgar ternárnu zliatinu Ag-Sn-Cu s vyšším obsahom medi vo forme sférických častíc a v r. 1980 Espevik podobnú zliatinu vo forme pilín, označovanú ako homogénne ternárne amalgámy (8).

Uvedením amalgámov so zvýšeným obsahom medi na trh sa vývoj neskončil. Hľadali sa ďalšie zložky, ktoré by zlepšili mechanické vlastnosti, zvýšili koróznu odolnosť a obmedzili uvoľňovanie ortuti. Sú­bežne sa vyvíjali materiály na kovovej báze, v ktorých je ortuť nahradená gáliom či jeho zliatinami (5). Okrem konvenčných amalgámov a non-gama-2 amal­gámu bol pripravený tzv. bezzinkový amalgám, v kto­rom bol znížený obsah zinku z pôvodných 2 % v konvenčnom amalgáme pod hranicu 0,01 %, a fluori­dovaný amal­gám, ktorý obsahoval fluór vo forme SnF2, NaF, ZnF2 alebo CaF2. Posledné dva druhy amalgámu sa bežne nepoužívajú (4).

Zloženie amalgámovej výplne

Amalgámy sa pripravujú zmiešaním ortuti s práš­kovou zmesou kovov. Základnými prvkami každého amalgámu sú Ag, Sn, Cu, a Hg. Všetky ostatné prvky – zinok, stopy zlata a platiny – zohrávajú vedľajšiu úlohu. Fluór ako prísada sa nachádza vo fluoridovaných amalgámoch (13).

Vplyv základných prvkov na amalgámovú výplň

Striebro (Ag) je hlavnou zložkou zliatiny pre zubný amalgám. V moderných amalgámoch s vysokým obsa­hom striebra tvorí viac než dve tretiny materiálu. Jeho prítomnosť je nevyhnutná pre adekvátnu pevnosť a tuh­nutie. Ďalej zabezpečuje chemickú odolnosť amalgámu a má priaznivý vplyv na jeho objemové zmeny amal­gámu (expanzia). Výplne zhotovené z amal­gámu s vyso­kým obsahom striebra sú o niečo pevnej­šie, ale materiál sa ťažšie spracováva a má tendenciu rýchlejšie stuhnúť (2). Účinok striebra na amalgámovú výplň:

-    spôsobuje zvýšenú mechanickú i chemickú odolnosť výplne (odolnosť proti korózii a dlhotrvajúci lesk),
-    podporuje expanziu výplne, t.j. vyplnenie celého objemu preparovanej kavity zuba (1).

Cín (Sn) je druhým najviac zastúpeným prvkom v zliatine. Tvorí približne jednu štvrtinu amalgámovej zmesi. Spomaľuje tuhnutie a podporuje kontrakciu amalgámu pri tuhnutí. Cín sa zlučuje s ortuťou ľahko a rýchlo, znižuje pevnosť amalgámu. Dodáva mu plas­tickosť, predlžuje dosiahnutie jeho tvrdosti a zabraňuje zafarbovaniu výplne. V podstate má cín opačné vlast­nosti ako striebro. Veľký obsah cínu v zliatine znižuje odolnosť proti korózii (9). Účinok cínu:

-    spôsobuje zníženú mechanickú i chemickú odol­nosť výplne (antagonista Ag),
-    podporuje kontrakciu výplne,
-    dodáva výplni plastickosť (1).

Meď (Cu) je ďalšou zložkou zliatiny. S ortuťou sa zlučuje ťažko, všeobecne je však známe, že malé množ­stvo medi zvyšuje tvrdosť, pevnosť a urýchľuje tuhnutie. Meď podporuje expanziu pri tuhnutí amal­gámu, plní funkciu stabilizátora a vyrovnáva účinky cínu.

Prítomnosť malého množstva medi umožňuje redu­kovať množstvo striebra. Vysoké percento medi zvyšuje tendenciu materiálu stať sa taviteľným, ale znižuje koróziu (2). Účinok medi:

-    z vlastností Cu vyplýva, že má podobný význam ako Ag (1).

Ostatné prvky amalgámu

Zinok sa ľahko zlučuje s ortuťou. Zvyšuje plastic­kosť amalgámu, pridáva sa predovšetkým ako anti­oxidačný prostriedok pri tavení zliatiny.

Zlato a platina majú zvýšiť ušľachtilosť amalgámo­vej zliatiny, hlavne jej koróznu odolnosť, výrazne sa však zvyšuje cena.

Zlúčeniny fluóru v podobe anorganických, prípad­ne organických zlúčenín sa pridávajú do amalgámových zliatin na prevenciu sekundárneho zubného kazu. Ukladanie fluóru do zubných tkanív je reverzibilné. Fluoridované amalgámy sú však menej odolné proti korózii.

Ortuť pridaná do zliatiny zabezpečuje ľahšie spracovanie amalgámu pri jeho príprave, ako i pri nanášaní do kavity. Plastickosť amalgámovej výplne je väčšia, rýchlejšie tuhne, ale má okrajovú expanziu. Maximálny obsah ortuti je 3 % (1, 13).

Zloženie amalgámovej výplne

Zloženie východiskovej zliatiny sa v závislosti od typu pohybuje v širokom intervale.

V minulosti sa používali amalgámy, ktoré mali toto zloženie (špecifikácia ADA 1):

  • Kov    Obsah
  • Striebro    min. 65 %
  • Cín    max. 29 %
  • Meď    max. 6 %
  • Zinok    max. 2 %
  • Ortuť    max. 3%

Dnes sa používajú zliatiny moderných non–gama–2 amalgámov, ktoré spĺňajú európsku normu EN 21559 (schválenú komisiou pre technickú normalizáciu v stomatológii pri SKZL). V nej sú okrem iného uvedené požiadavky na chemické zloženie dentálneho amal­gámu. Ide o tieto obsahy kovov:

  • Kov    Obsah
  • Striebro    min. 40 %
  • Cín    max. 32 %
  • Meď    max. 30 %
  • Zinok    max. 2 %
  • Ortuť    max. 3%

Ďalej sa v európskej norme uvádzajú fyzikálne vlastnosti, napr. pevnosť v tlaku po 1 hodine minimálne 50 MPa a po 24 hodinách minimálne 300 MPa. Na skúšanie týchto hodnôt sú v norme uvedené zariadenia a skúšobné metódy (7, 12).

Likvidácia amalgámového odpadu v stomatologickej praxi

Stomatologické zdravotnícke zariadenia produkujú okrem iných aj amalgámový odpad. V zubnej ambu­lancii sú až štyri potenciálne zdroje amalgámového odpadu. Sú to zvyšky suchého alebo mokrého amal­gámu nevyužitého vo výplniach, kontaminovaný amalgámový odpad (extrahované zuby, amalgám v hrubých filtroch, sifónoch a pod.), amalgámový odpad zo separátorov amalgámu a prázdne amalgámové kapsule (3).

Na základe prijatých zákonov č. 223/2001 Zb., č. 283/2001 Zb., č. 284/2001 Zb. sa amalgámový odpad z dentálnej starostlivosti definuje ako nebezpeč­ný odpad pod číslom 18 01 10 a stomatológovi, ako jeho producentovi, sa ukladá povinnosť zabezpečiť jeho zber, odvoz a likvidáciu. Podľa uvedených zákonov pôvodca odpadu zodpovedá za odpad až do jeho zneškodnenia alebo iného využitia, pokiaľ odpad likviduje sám, alebo do okamihu jeho odovzdania oprávnenej právnickej alebo fyzickej osobe (3, 11).

V doterajšej histórii, prakticky však až do vstupu Slovenskej republiky do Európskej únie (EÚ) sa stomatologický amalgám u nás zachytával spolu s iným odpadom filtráciou. Používal sa prevažne hrubý filter a ten bol schopný vyselektovať a zadržať iba veľké častice amalgámu. To bolo efektívne asi na 60 % objemu vznikajúceho odpadu. Ďalších približne 20 % odpadu sa zachytávalo pomocou vákuového filtra, ak ním bola ambulancia vybavená, a zvyšných 20 % filtre nezachytili a vypúšťali sa do odpadovej kanalizácie.

Najefektívnejším riešením spomenutého problému v súčasnosti je účinný systém filtrácie ortuti, zachytá­vajúci tento nebezpečný odpad už pri jeho zdroji, teda priamo v zubnej ambulancii. Takýmto riešením je amalgámový separátor. Výskumy v Nemecku potvrdili, že stomatologická jednotka vybavená pľuvadlom vyprodukuje 2 až 2,5 litra vodného odpadu za minútu. To predstavuje vysoké nároky na účinnosť separátora, pretože od množstva vodného odpadu, ktorý ide cez separátor, závisí separačná kapacita. Všeobecne platí, že čím väčšie množstvo vody separátorom preteká, tým je účinnosť separácie menšia.

Pre amalgámové separátory je stanovený európsky štandard, ktorý je obsiahnutý v protokole ISO 11143. Niektoré štáty EÚ majú svoje vlastné protokoly (Nemecko, Holandsko, škandinávske krajiny), pričom tieto národné normy sú v porovnaní s ISO protokolom oveľa prísnejšie. Napríklad hlavný rozdiel medzi nemeckou normou TŰV a ISO je v množstve malých častíc v testovanom separátore amalgámu, ktoré musia byť odseparované pri oficiálnom teste. Tieto častice, veľké iba niekoľko desiatok mikrónov, vznikajú pri práci s amalgámom v ústach pacienta prevažne mechanic­kým opracovaním a brúsením. Pre svoju nepatrnú veľkosť, ale zároveň pre nezanedbateľný podiel (takto vzniká až 30 % stomatologického odpadu) sú oveľa nebezpečnejšie pre životné prostredie ako väčšie, ľahšie filtrovateľné častice. Z uvedeného je pochopiteľné, prečo legislatíva EÚ vyžaduje v zubných ambulanciách inštaláciu amalgámových separátorov s efektivitou čistenia vyššou ako 95 % (3, 11).

V ponukách separátorov, ktoré spĺňajú podmienku separácie amalgámového odpadu na viac ako 95 %, je sortiment pomerne široký. Podľa ISO 11143 sa separá­tory typovo delia takto:

  • –    typ 1 – centrifugačný,
  • –    typ 2 – sedimentačný,
  • –    typ 3 – filtračný,
  • –    typ 4 – každá kombinácia typu 1, 2 a 3.

Toto rozdelenie platí pre všetky separátory:

  • –    jednotlivo integrované do stomatologickej súpravy
  • –    jednotlivo voľne inštalované
  • –    centrálne riešenie pre viac pracovných miest.

Na zber amalgámu a jeho odvoz vrátane likvidácie je oprávnená len firma s povolením okresných a kraj­ských úradov životného prostredia, ktorá je vo zmluv­nom vzťahu s poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (3).

Spôsoby oddelenia jemného odpadu

Jemný odpad s veľkosťou častíc častokrát len niekoľko mikrónov je možné z odpadovej vody oddeliť v podstate dvoma spôsobmi – sedimentáciou a centri­fugáciou.

Sedimentačný spôsob zaviedli škandinávske firmy. Všetka odpadová voda (z pľuvátka i odsávania) musí prechádzať zariadením, ktoré sa podobajú systému filtračnej úpravy vody. Na rôzne hrubých guľôčkach z keramzitu alebo skla sa zachytávajú všetky nečistoty tak organického, ako aj anorganického pôvodu. Tým sa priestory medzi guľôčkami napĺňajú, čo negatívne ovplyvňuje prietok, ktorý je len samospádom. Pretože pri tomto systéme nie je kontrolné meracie zariadenie, musí výrobca stanoviť lehotu, v ktorej treba obsah zariadenia vymeniť. Niektorí výrobcovia v zahraničí preto napájajú toto zariadenie na elektronickú váhu, ktorá má pri dosiahnutí určitého množstva náplne signalizovať potrebu výmeny. Vo väčšine európskych krajín sa tento systém nepoužíva.

Centrifugácia je asi najbežnejší a zatiaľ pravde­po­dob­ne i najlepší spôsob odlúčenia amalgámu z odpa­dovej vody súpravy. Zväčša dvojnásobným odstredením sa z vody (z pľuváka i odsávania) odstránia ľahšie organické i anorganické nečistoty a v kontajneri prístro­ja zostane hustý kal. Prístroj je pomerne technicky zložitý, avšak zaručuje podľa európskych noriem dennú kontrolu schopnosti prevádzky, ako i stavu náplne kontajnera, a signalizuje včas potrebu jeho výmeny (11).

Budúcnosť amalgámu na Slovensku

V súčasnej dobe neexistuje materiál, ktorý by bol schopný zubný amalgám úplne nahradiť. Názory odborníkov na budúcnosť amalgámu ako výplňového materiálu sa rôznia. Budúcnosť amalgámu na Slovensku závisí od emocionálnych a sociálne-ekonomických aspektov a v ostatných rokoch najmä od ochrany životného prostredia, od snahy o zníženie rizikových faktorov ovplyvňujúcich zdravie jedinca a v neposled­nom rade od tlaku masmédií.

Zo stomatologického hľadiska je významným aspek­tom budúcnosti amalgámu incidencia kazov. Všeobecne je možné povedať, že výskyt kazov v krajinách s rozvinutou prevenciou je nízky a kazové lézie sú malé. Tie možno ošetriť adhezívnou technikou a kompozit­nými materiálmi (pokiaľ ich stomatológ zvolí). Krajiny, ako sú Švajčiarsko a Švédsko, už dnes môžu existovať bez použitia amalgámu. Obmedzenie, prípadne zákaz použitia amalgámu by u nás mal ďalekosiahle negatívne dôsledky na stav chrupu pacientov. Zhotovenie kompozitných výplní v nepriaznivých podmienkach, pri pacientoch s vysokou incidenciou kazov, predurčuje ich veľmi krátku životnosť.

Záver

Amalgám sa v našich podmienkach v zubnom lekárstve bude i naďalej používať, aj keď sa postupne bude obmedzovať jeho použitie (10). Súvisí to najmä so sprísňujúcimi sa kritériami v ekologickej problemati­ke ortuti uvoľňovanej z amalgámovej výplne a v jej vplyve na životné prostredie a na zdravie pacientov. Jeho použitie však zostáva v rozhodujúcej miere zachované v distálnom úseku chrupu, pretože zatiaľ nemáme vyhovujúcu náhradu amalgámu na miesta plne zaťažené žuvacím tlakom, ale nielen preto. Na úspešnú náhradu amalgámu kompozitmi sú potrebné určité podmienky, ktoré v porovnaní s vyspelými krajinami ešte plne nedosahujeme. Predovšetkým je to stav ústnej hygieny a s ňou spojený výskyt kazovosti, ako aj parodontopatií. Kvalitnú kompozitnú výplň nemožno vytvoriť pri rozsiahlych reštauráciách, pri zlom hygie­nickom štandarde a pri zapálenej gingíve. V súvislosti s používaním amalgámu treba zdôrazniť, že jeho správne spracovanie a manipulácia s ním sú pre kvalitu amalgámovej výplne veľmi dôležité a že kvalitný amalgám menej uvoľňuje ortuť. Všeobecný zákaz používania amalgámovej výplne by sa v ekológii prejavil len okrajovo, ale mal by v súčasnej dobe ďalekosiahle nežiaduce dôsledky na stomatologické zdravie oby­vateľstva.

Literatúra

1.    BARTOŇ, T.: Amalgamová výplň. 1. Materiál, zpracování. Progresdent, 5, 1999, č. 1, s. 3-7.
2.    GOJIŠOVÁ, E.: Estetická stomatologie I. Praha: Grada Publishing, 1997, 160 s.
3.    HLAVÁČ, J.: Amalgám a jeho likvidácia v stomatologickej praxi. Zubný lekár, 9, 2002, č. 9, s. 6.
4.    JAVORKA, V., TRSŤAN, P., JANKOVÁ, M.: Úvahy o amalgáme. Stomatológ, 7, 1997, č. 1, s. 2-8.
5.    JOSKA, L., DZIEDZIC, I., NOVÁK, P.: Interakce mezi ústním prostředím a amalgamovou výplní. Quintessenz, 7, 1998, s. 67-70.
6.    KREJČÍ, I., PLAČEK, M., DIETSCHI, D.: Amalgám a adhezivní výplně – Ekonomická hlediska a kvalita života. Progresdent, 6, 2000, 6, s. 6-7.
7.    MÁLEKOVÁ, O.: Ekonomika v stomatolgickej ordinácii a európske normy. Zubný Lekár, 6, 1999, č. 8, s. 12.
8.    NOVÁK, L.: Historie amalgámu – nejčastějšího výplňového materiálu ve stomatologii. Čes Stomat, 88, 1988, s. 164-166.
9.    NOVÁK, L., PŮŽA, V., ČERVINKA, M., KOLÁŘOVÁ, J.: Problematika amalgámových výplní I. Historie a současnost amalgámu. Čes Stomat, 96, 1996, č. 3, s. 80-84.
10.    NYMAN, L. E., MAZOUCH, R., DZIEDZIC, I.: Amalgám – a proč ne? Quintessenz, 2, 1993, s. 22-26.
11.    PRAUS, M., KOBETIČ, V., ŠEVČÍK, J.: Likvidace odpadů amalgámu ze stomatologických pracovišť. Časopis České stomatologické komory LKS, 9, 1999, č. 3, s. 9.
12.    RAŠKO, A.: Kvalita dentálnych materiálov a európske normy. Zubný Lekár, 6, 1999, č. 5, s. 2.
13.    ROUBALÍKOVÁ, L.: Amalgamová výplň. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví BRNO, 1997, 68 s.
14.    SEDELMAYER, J.: Amalgám zdraví prospěšný? Quintessenz, 7, 1998, s. 72.
15.    SEDLÁČEK, J.: Amalgamy současnosti. Prakt Zubní Lék, 34, 1986, č. 10, s. 307-309.


Daniel KOVÁČ, Ján KOVÁČ
(Z Kliniky stomatológie a maxilofaciálnej chirurgie LFUK a OÚSA Bratislava, prednosta prof. MUDr. V. Javorka, PhD.)

  • Peter BELEJ
  • Kombinovaná hrudná epidurálna a celková anestézia pri veľkých operačných výkonoch v dutine brušnej
  • Lek Obz, 59, 2010, č. 10, s. 387 – 393.

Súhrn

Východisko: Prednosťou kombinovanej anestézie, t.j. celkovej a miestnej anestézie, je fakt, že sa môžu využiť výhody a nevýhody sú redukované. Aditívny účinok regionálnej a celkovej anestézie vedie k redukcii jednotlivých kompo­nentov podieľajúcich sa na tejto kombinácii.

Súbor a metódy: Retrospektívna porovnávacia štúdia zahŕňala 82 pacientov. Priemerný vek v skupine A bol 61 rokov, v skupine B 58. Rozdiel bol štatisticky významný (T-test: p = 0,02) rovnako v hodnotách BMI (Body mass index) (T-test: p < 0,001). Medzi skupinou A a B nie je signifikantný rozdiel v počte mužov a žien (chí-kvadrát: p = 0,824). Skupinu A tvorilo 41 pacientov s kombinovanou celkovou a hrudnou (Th7-12) epidurálnou anestéziou pri veľkých operáciách v dutine brušnej. Skupinu B tvorilo 41 pacientov s celkovou anestéziou pri veľkých operáciách. Obe skupiny boli porovnávané s ohľadom na intraoperačnú a pooperačnú hemodynamiku, telesnú teplotu, pooperačnú triašku, PONV (pooperačná nauzea a vracanie), črevnú motilitu, vizuálne skóre bolesti.

Výsledky: Systolický tlak (TKS) je v skupine A (127) signifikantne nižší ako v skupine B (132) (p = 0,05). Priemerná hodnota diastolického tlaku (TKD) v obidvoch skupinách A a B je takmer identická, 72 vz. 73 mm Hg. Hodnoty pulzu sú v skupine A (74,8) signifikantne nižšie ako v skupine B (78,4) p < 0,001. V obidvoch skupinách je signifikantný pokles TT (telesnej teploty) po operácii (p = 0,012; p = 0,017), ale priemerný pokles TT v skupine A (o 1,13 °C) je štatisticky významne nižší ako v skupine B. Pooperačné nutkanie na vracanie sa signifikantne častejšie vyskytovalo v skupine B ako v A (Fisherov test: p = 0,001), ORB/A = 6,2 (2,1 - 18,4). Výskyt črevnej peristaltiky- rozdiel medzi skupinami A a B je vysoko signifikantný, chí-kvadrát test, p < 0,001. Pacientmi hodnotené vyjadrenie stupňa bolesti pomocou vizuálnej škály bolesti bolo nesignifikantné, p = 0,373.

Záver: Výber typu anestézie je rozhodujúci pre celkový výsledok. Práca preukazuje znížený výskyt hlavných pooperačných komplikácií pri kombinovanej hrudnej epidurálnej a „light“ celkovej anestézii oproti tradičnej celko­vej anestézii pri veľkých výkonoch v dutine brušnej, hlavne u rizikových a starších klientov.

Kľúčové slová: kombinovaná hrudná epidurálna a celková anestézia – veľké operácie v dutine brušnej – voľba typu anestézie – indikácie – kontraindikácie – komplikácie – výhody – nevýhody.

Lek Obz, 59, 2010, č. 10, s. 387 – 393.

Combined thoracic epidural and general anaesthesia in major abdominal surgery

Abstract

Objective: The advantage of combined anaesthesia, i.e. gene­ral and regional anaesthesia, is the fact, that advantages can be followed up and disadvantages are reduced. The additive effect of regional and general anaesthesia leads to reduction of particular components participating in this combination.

Subjects and methods: A retrospective comparative study of 82 patients was performed. The mean age in the group A was 61 years, in the group B 58. The difference was statistically significant (T-test: p = 0.02), as it was in BMI (Body mass index) values (T-test: p < 0.001). There is no significant difference in the number of males and females between the group A and B (Pearson chi-square test: p = 0.824). The group A comprised 41 patients with combined general and thoracic (Th 7-12) epidural anaesthesia in major abdominal surgery. The group B comprised 41 patients with general anaesthesia in major surgery. Both groups were compared with respect to intraoperative and postoperative haemodynamics, bodily temperature (BT), postoperative tremor, postoperative nausea and vomiting (PONV), intestinal motility and visual analogue scale pain score.

Results: Systolic pressure is significantly lower in the group A (127) than in the group B (132) (p = 0.05). The mean value of diastolic pressure in both groups A and B is nearly identical, 72 vs. 73 mmHg. Pulse values are in the group A (74.8) significantly lower than in the group B (78.4) (p < 0.001). In both groups there is a significant decrease of BT after surgery (p = 0.012; p = 0.017), however, the mean decrease of BT in the group A (by 1.13 C) is statistically significantly lower than in the group B. Postoperative nausea occurred significantly more frequently in the group B than A, (Fisher test: p=0.001), ORB/A = 6. (2.1 – 18.4). Presence of intestinal peristalsis – the difference between groups A and B was highly significant, Pearson chi-square test, p < 0.001. The assessment of the degree of pain reported by patients using visual analogue scale pain score was not significant, p = 0.373.

Conclusion: Choosing the type of anaesthesia is crucial for overall surgical outcome. The study shows lower occurrence of main postoperative complications in combined thoracic epidural and „light“ general anaesthesia compared to traditional general anaesthesia in major abdominal surgery, particularly in risk patients and elderly patients.

Key words: combined thoracic epidural and general anaesthesia – major abdominal surgery – choice of the type of anaesthesia – indications – contraindications – compli­cations – advantages - disadvantages.

Lek Obz, 59, 2010, č. 10, p. 387 – 393.


 

Úvod

Diskusia o najvhodnejšej anestézii u rizikových pacientov je doposiaľ kontroverzná. Nepopierateľné je, že s ohľadom na redukciu sympatikomimetickej reakcie organizmu na operačný stres sú regionálna kombinácia s celkovou anestéziou i samotné vo vysokých dávkach podávané opiáty a kombinácia intravenóznych a inha­lačných anestetík vhodné.

Prednosťou kombinovanej anestézie, t.j. celkovej a miestnej anestézie, je fakt, že sa môžu využiť výhody a zmenšia sa nevýhody. Aditívny účinok regionálnej a celkovej anestézie vedie k redukcii jednotlivých komponentov podieľajúcich sa na tejto kombinácii. Úlohou epidurálnej anestézie je intraoperačná analgézia s prerušením nociceptívneho dráždenia. Nasledujúca povrchná celková anestézia s nízkymi dávkami aplikovaných anestetík a bez prísady opiátov, tzv.

„light anesthesia“, slúži v prvom rade na umožnenie umelej ventilácie a na vypojene vagového nocicep­t-ívneho dráždenia a na zabránenie peroperačnej bdelosti (4).

Súbor a metódy

V čase od 1.2.2006 až do 12.12.2007 bolo celkom 82 pacientov, ktorí sa v oddelení anestéziológie a inten­zívnej medicíny v nemocnici Vinzensgruppe Götlicher Heiland podrobili elektívnemu rozsiahlemu chirur­gickému výkonu v dutine brušnej (gastrektómia, čiastočná resekcia pankreasu, Wippleova operácia, resekcie a anastomózy na tenkom a hrubom čreve, resekcie pečene, splenektómie) a boli prijatí do retrospektívnej štúdie. Všetci boli zväčša krátkodobo, ale v ojedinelých prípadoch dlhodobo hospitalizovaní v oddelení anestéziológie a intenzívnej medicíny v ne­mocnici Vinzensgruppe Göttlicher Heiland vo Viedni. Pacienti boli zaradení do 2 skupín. V skupine A boli tí, u ktorých bola vykonaná kombinovaná hrudná epidurálna a celková anestézia pre veľké chirurgické výkony v dutine brušnej, v skupine B pacienti s celkovou anestéziou pre veľké operačné výkony v dutine brušnej. Táto štúdia kombinovanej hrudnej epidurálnej a celkovej anestézie pri veľkých operačných výkonoch v dutine brušnej bola prediskutovaná a odsúhlasená rakúskou etickou komisiou č. EK-Nr E08-N01-01 a zaradená ako štúdia EK-Nr EO7-N12-01 do zoznamu povolených štúdií so súhlasom etickej komisie.

Demografické dáta, výskyt pridružených chorôb

Z 96 pacientov, ktorí boli najskôr zaradení do štúdie, sme museli vylúčiť tých, ktorých operačné nálezy sa počas operácie ukázali ako inoperabilné. Vyraďova­cím kritériom zo štúdie bola hemodynamická instabilita pacienta, infarkt myokardu alebo jeden apoplektický záchvat pred menej ako šiestimi mesiacmi, ťažká hepatálna alebo renálna insuficiencia alebo patologická zrážanlivosť krvi. Vylúčených následne nahradili nasledujúci pacienti. Neboli zaradení ani pacienti s nutnosťou urgentného operačného výkonu, všetci pacienti hospitalizovaní v nemocnici na plánované veľké operačné výkony v dutine brušnej a ani pacienti plánovaní na urologické a gynekologické operácie v dutine brušnej a ani pacienti prijatí na chirurgické výkony s dĺžkou operácie kratšou ako 2 hodiny. Medzi skupinou A a B nie je signifikantný rozdiel v počte mužov a žien (chí-kvadrát: p = 0,824). Priemerný vek v skupine A bol 61 rokov, v skupine B 58. Rozdiel bol štatisticky významný (t-test: p = 0,02). Štatisticky významný bol aj rozdiel v hodnotách BMI (Body mass index), pričom v skupine B bolo vyššie BMI (t-test: p < 0,001). Rozdelenie podľa klasifikácie Americkej spoločnosti anestézie a intenzívnej medicíny (ASA) s ohľadom na riziko ohrozenia zdravia anestéziou nezistilo nápadný rozdiel medzi skupinami. Podľa klasifikácie ASA to boli pacienti ASA I až ASA III. Do súboru neboli zaradení pacienti ASA IV a ASA V. Artériovú hypertenziu malo v skupine A 16 (39,02 %) pacientov, v skupine B 19 (46,34 %) pacientov, rozdiel bol štatisticky nevýznamný (chí-kvadrát: p = 0,503).

U prevažnej väčšiny pacientov, ak mala diagnostikovanú artériovú hypertenziu, išlo o hypertenziu podľa WHO klasifikácie 2. Približne polovica pacientov v oboch skupinách nemala diagnostikovanú artériovú hyperten­ziu (v skupine A 25 a v skupine B 22 pacientov). Diabetes mellitus typu II malo v skupine A 12 (29,27 %) pacientov a v skupine B 16 (39,02 %) pacientov. Roz­diel nebol štatisticky významný (chí-kvadrát: p = 0,352). V skupine A sme zaznamenali diabetes mellitus typ 2 v 12 prípadoch, z toho 6 pacientov užívalo perorálne antidiabetika. V skupine B bol výskyt diabetu mellitu typu 2 vyšší (16 pacientov) a perorálne antidiabetiká užívalo 10 pacientov. Zvyšok diabetikov bol liečený diétou. U žiadneho pacienta sa nevyskytoval rozkolísaný diabetes mellitus, ktorý by vyžadoval liečbu inzulínom, alebo diabetes mellitus typ 1. Chronickú obštrukčnú bronchopulmonálnu chorobu (COPD) malo v skupine A 13 (31,71 %) pacientov a v skupine B 5 (12,2 %) pacientov. V skupine A bolo pritom 13 fajčiarov (13,71%) a v skupine B 8 (19,51 %). Rozdiel bol štatisticky významný (Chí-kvadrát: p = 0,033). Tento štatisticky významný rozdiel bol spôsobený aj odporú­čaním anestéziologickej ambulancie uprednostňovať kom­binovanú hrudnú epidurálnu a „light“ celkovú ane­stéziu u pacientov s diagnostikovaným COPD pneu­mológom. Traja pacienti, ktorí fajčili, nemali pneumo­lógom spirometricky potvrdenú diagnózu COPD (spirometria bez obštrukcie). Ischemická choroba srdca sa vyskytovala v skupine A v 5 prípadoch (12,2 %) a v skupine B bola zaznamenaná tiež v 5 prípadoch. Všetky prípady boli klasifikované podľa NYHA (New­yorská spoločnosť kardiológov) ako stupeň II. Ostatné pridružené choroby, ktoré sa ešte v súbore vyskytovali, sú súčasťou nasledujúcich dvoch tabuliek.

V predvečer operácie sa pacienti oboznámili s anestéziologickým dotazníkom. Pri osobnom poho­vore im bol vysvetlený aj zvolený anestéziologický postup a podpísali, že súhlasia a sú oboznámení s anestéziologickými výkonmi v súvislosti s operačným výkonom. V prípade, ak bol pacient nespôsobilý na právne úkony, podpísal zaňho anestéziologický dotazník právny zástupca určený súdom.

 

Tabuľka 1. Výskyt ostatných pridružených chorôb (vrátane artériovej hypertenzie, diabetu mellitu, ischemickej choroby srdca a COPD) v skupine A
Table 1. Occurrence of supplementary diseases (including hypertension, diabetes, ischemic disease of heart and COPD) in group A

Tabuľka 2. Výskyt ostatných pridružených chorôb (vrátane artériovej hypertenzie, diabetu mellitu, ischemickej choroby srdca a COPD) v skupine B
Table 2. Occurance of suplementary diseases (including hypertension, diabetes, ischemical heart disease and COPD) in group B

Pacienti v skupine A po perorálnej premedikácii midazolámom a po aplikácii 500 ml roztoku Ringer-laktátu, ako prevencie relatívnej hypovolémie spôsobe­nej blokádou sympatika, obdržali pred podaním anesté­zie hrudný epidurálny katéter (ARROW International; produkt USA No UR-05501 s FlexTip latex – free plus) vo výške od Th-6 až do Th-12 hrudnej chrbtice mediálnym alebo častejšie paramediálnym prístupom. Punkcia sa urobila posediačky a vo výnimočných prí­padoch poležiačky na pravom boku, ak pacient nebol schopný spolupráce pri punkcii v sede. Po zavedení katétra bola podaná testovacia dávka 3 ml Prilocain 2% na kontrolu, či katéter nebol zavedený do intratekálne­ho priestoru. Mali sme pripravené 2 dávkovacie schémy na podávanie ropivakaínu do hrudného epidurálneho katétra. V prvej schéme bol 30 minút pred operačným výkonom podaný do katétra bolus (single shot) 0,75 % ropivakaínu 8 – 12 ml. Na úvod do celkovej „light“ anestézie bol podaný propofol a rocurónium v obvyk­lom dávkovaní zodpovedajúcom veku, chorobám a hmot­nosti pacienta. Opakovaná 2/3 dávka ropikaínu sa podávala po 100 – 150 minútach trvania operačného výkonu. V druhej schéme bol podobne 30 minút pred operačným výkonom podaný do katétra bolus (single shot) 0,75% ropivakaínu 8 – 12 ml. Na úvod do celko­vej „light“ celkovej anestézie bol podaný propofol a rokurónium v obvyklom dávkovaní zodpovedajúcom veku, chorobám a hmotnosti pacienta. Nasledovala kontinuálna infúzia ropivakaínu 0,75% perfuzorom 4 – 6 ml za 120 minút po aplikácii bolusu. Vzhľadom k lepšej hemodynamickej stabilite sme zvolili pre rutin­né podávanie druhú schému a v skupine A sa použila iba ona. Po orotracheálnej intubácii sa podal oxid dusný a Sevofluran. Dávka Sevofluranu bola po počiatočnej aktuálnej regulácii ponechaná s maximom do 0,8 – 1,2 vol%. Prevažne sa však podávali nižšie dávky a anesté­zia sa doplňovala midazolamom. Oxid dusný sa podá­val, aby sa čo možno najväčšmi obmedzilo podávanie Sevofluranu. Kontinuálne sa monitoroval tlak v manžete orotracheálnej rúrky a udržiavať medzi 30 – 40 cm vodného stĺpca.

Po úvodnej hemodynamickej stabilizácii sa podával 0,75% ropivakaín perfuzorom v dávke 4 – 6 ml/h kontinuálne. Počas operačného výkonu sa nepodávali opiáty. Ak bolo nutné podať opiáty počas výkonu, boli títo pacienti so súboru vyradení. V pooperačnom období bol do epidurálneho katétra podávaný 0,2% ropivakaín v dávke 10 – 15 ml/h.

V skupine B boli pacienti premedikovaní mida­zolámom v dávke 7,5 – 15 mg perorálne. Úvod do anestézie sa robil propofolom, midazolamom, fenta­nylom, rokuróniom v dávkovaní zodpovedajúcom ich veku, chorobám a telesnej hmotnosti. Anestézia sa doplňovala oxidom dusným a Sevofluranom.

Pacienti v obidvoch skupinách boli počas výkonu ventilovaní režimom tlakovo kontrolovanej ventilácie. Bol vedený štandardný anestéziologický protokol a pravi­delne v 5-minútových intervaloch sa zapisovali hodnoty tlaku, pulzu, saturácie hemoglobínu kyslíkom, parciál­neho tlaku CO2 na konci výdychu, telesnej teploty, hodnoty tlaku v manžete orotracheálnej rúrky.

Pooperačná analgézia sa robila perfalgánom (i.v. paracetamol), Novalginom, dipidolorom. Perfalgán 1 g a Novalgin 1 – 2,5 g sa podával v krátkej infúzii a dipidolor kontinuálne v dávke 3 – 8 mg/h. Všetci pacienti mali peroperačne podávanú antibiotickú profy­laxiu cefalosporínmi druhej až tretej generácie a metro­nidazol. Po operácii boli všetci pacienti preložení na jednotku intenzívnej starostlivosti.

Počas operačného výkonu bola pacientom kon­tinuálne monitorovaná telesná teplota snímačom napo­jeným na špeciálny močový katéter. Keď telesná teplota počas výkonu klesla pod 35 °C, pacienti boli intubovaní a po úprave telesnej teploty, hemodynamickej stabilizá­cii a dostatočnej spontánnej ventilácii boli po zobudení extubovaní. Pooperačne sa okamžite začala analgetická terapia v obidvoch skupinách či už cestou hrudného epidurálneho katétra v skupine A, alebo intravenózne v skupine B. Každý deň v pooperačnom období bola každých 8 h vizita so zameraním na protokol štúdie. Optimalizovala sa terapia bolesti podľa vizuálnej

10-stupňovej škály bolesti a zaznamenávali sa monito­rované hodnoty. V skupine A pri svrbení, parestézii, nevoľnosti a vracaní sa urobila obhliadka miesta vpichu epidurálneho katétra, a zhodnotilo sa, či nedošlo k dislokácii katétru alebo infikovaniu miesta vpichu.

Samozrejme, v skupine A i B sa pravidelne kontro­loval centrálny venózny prístup. Po operácii sa zazna­menalo trvanie operácie, trvanie anestézie, krvné straty počas operácie, intraoperačná diuréza, spotreba kryšta­loidných a koloidných roztokov, koncentrátov erytrocytov a čerstvej zmrazenej plazmy, ak ju bolo nutné aplikovať. V obidvoch skupinách sa v perioperačnom období zaznamenával výskyt bradykardií a tachykardií. Za bradykardiu sme považovali pokles srdcovej frekvencie pod 50/min a za tachykardiu vzostup srdcovej frekven­cie nad 100/min.

Sledoval sa ďalej výskyt pooperačnej triašky v obi­dvoch skupinách. Sledovalo sa použitie vazopresorov pri krvnej strate menšej ako 500 ml v obidvoch skupinách. Ďalším sledovaným parametrom bol výskyt črevnej peristaltiky po skončení operácie. V pooperač­nom období sme tiež sledovali aj výskyt pooperačnej nevoľnosti a vracania (PONV), ako sme ak zaznamenávali výskyt bolesti podľa vizuálnej škály bolesti (1 = žiadna bolesť, 10 = neznesiteľná bolesť), a to najskôr v pokoji na posteli a potom pri maximálnom možnom kašli. Črevná motilita bola hodnotená podľa schémy: 0 = žiadny črevný šelest, 1 = sporný črevný šelest, 2 = živá črevná peristaltika, 3 = stolica. Toto vyhodnotenie sme robili 3. deň po operácii a zaznamenali sme aktuálny stav vyjadrený číslom. Tretí deň po operácii sa zvolil zámerne, lebo v tomto čase po operácii sa obnovuje už aj peristaltika hrubého čreva. Po 10 dňoch pacienti ocenili školskými známkami, aká dostatočná bola ich terapia bolesti (1 = výborná, 5 = nedostatočná) v po­operačnom priebehu.

Výsledky

Priemerná dĺžka operácie bola v skupine A 170,7 ± 25,3 minút, v skupine B 168,5 ± 25,1 minút. Medián bol v obidvoch skupinách totožný – 160 minút. Rozdiel nebol štatisticky významný. Priemerná dĺžka anestézie bola v skupine A 191,3 ± 28,5 minút, medián bol 190, v skupine B bol 189,6 ± 27,7 minút, medián = 185. Aj v tomto prípade boli skupiny homogénne a rozdiel nebol štatisticky významný.

Tabuľka 3. Počet operačných výkonov v skupine A v absolútnych číslach
Table 3. Number of operative achievements in group A in absolute numbers

Tabuľka 4. Počet operačných výkonov v skupine B v absolútnych číslach
Table 4. Number of operative achievements in group B in absolute numbers

Systolický tlak (TKS) je v skupine A (celkový aritmetický priemer 127 mmHg) signifikantne nižší ako v skupine B (celkový aritmetický priemer 132 mmHg) (p = 0,05), v jednotlivých časových úsekoch je signifi­kantný rozdiel medzi skupinami 10 min. po úvode, po operácii a po extubácii. Najväčší pokles systolického tlaku zaznamenávame v porovnaní skupiny A a B 10 minút po úvode do anestézie. O 24 hodín po úvode dochádza k vyrovnaniu v obidvoch skupinách a nasle­dujúce merané dni sú už v obidvoch skupinách prakticky bez výrazného rozdielu. Celkový aritmetický priemer stredného arteriálného tlaku bol v skupine A 90,33 mm Hg vz. 92,66 mm Hg v skupine B. Priemerná hodnota diastolického tlaku (TKD) v obidvoch skupinách A a B je takmer identická, 72 vz. 73 mm Hg, v jednotlivých časových úsekoch je významný rozdiel medzi skupinou A a B len 10 minút po úvode do anestézie a po ope­rácii. Hodnoty pulzu sú v skupine A (celkový aritmetic­ký priemer 74,8) signifikantne nižšie ako v skupine B (medián 78,4), p < 0,001. V jednotlivých časových úsekoch je signifikantný rozdiel medzi A a B 10 min. po úvode do anestézie, po operácii, po extubácii a hra­nične (p = 0,053) 2. pooperačný deň (grafy 1 – 3).

V obidvoch skupinách je signifikantný pokles telesnej teploty (TT) po operácii (p = 0,012; p = 0,017), ale priemerný pokles TT v skupine A (o 1,13 °C) je štatisticky významne nižší ako v skupine B (o 0,81 °C), p = 0,001. Pooperačnú triašku mal v skupine A len 1 pacient (2,44 %), kým v skupine B až 10 pacienti (24,39 %). Rozdiel bol štatisticky významný (Fisherov exaktný test: p = 0,007). ORB/A (odds ratio) = 12,9, 95 % konfidenčný interval pre OR je od 2 do 81,4 (2 – 81,4). Extubácia po výkone sa vyskytuje častejšie v skupine A (chí-kvadrát: p < 0,0001) ORA/B = 12,5 (2,9 – 52,4), hodinu po výkone je už v skupine A signifikantne nižšia ako v skupine B (Fisherov exaktný test: p = 0,013) ORB/A = 7,15 (1,6 – 30,7). Druhý pooperačný deň boli extubovaní traja pacienti zo skupiny B. Jeden pacient bol extubovaný 3. pooperačný deň a jeden 4. pooperačný deň zo skupiny B. Pneumó­nia v skupine B má častejší výskyt a aj jej vzostup v čase je vyšší ako v A, ale vzhľadom na nízke počty jej výskytu, rozdiely medzi skupinami nie sú štatisticky významné. Výskyt koronárnej príhody sme v po­operačnom období v skupine A nezaznamenali, kým v skupine B na základe vzostupu aktivity troponínu a zmien EKG sme verifikovali jeden prípad zadného infarktu a jeden prípad bráničného infarktu. Stav prvého zmieneného pacienta bol komplikovaný pneumóniou. V obidvoch skupinách sme po operácii sledovali výskyt pooperačného nutkania na vracanie alebo vracania (PONV). Pooperačné nutkanie na vracanie sa sig­nifikantne častejšie vyskytovalo v skupine B ako v A (Fisherov test: p = 0,001), ORB/A = 6,2 (2,1 – 18,4). Rozdiel vo výskyte insuficiencie črevných anastomóz bol v obidvoch skupinách štatisticky nesignifikantný. Výskyt črevnej peristaltiky odstupňovaný škálou od 0 až 3, pričom ako 0 je uvádzaná neprítomnosť peristaltiky, sporná peristaltika ako 1, živá peristaltika ako 2 a jed­noznačný dôkaz peristaltiky prítomnosť stolice označe­ná ako 3. Viacej pacientov v skupine A potrebovalo k udržaniu systolického tlaku nad 90 mm Hg aplikáciu noradrenalínu. V troch prípadoch postačoval etylefrín (efortil) v celkovej dávke do 10 mg. V skupine B potrebovalo vazomotorickú podporu s noradrenalínom menej pacientov, jeden však potreboval aplikáciu noradrenalínu až do 0,13 ?g/kg/min. Pacientmi hodnotené vyjadrenie stupňa bolesti pomocou vizuálnej škály bolesti bolo v obidvoch skupinách podobné. Rozdiel bol nesignifikantný, p = 0,373. Nasledujúce tabuľky znázorňujú ostatné namerané veličiny.

 

Tabuľka 5. Vazopresory v skupine A
Table 5. Vasopressors in group A

Tabuľka 6. Vazopresory v skupine B
Table 6. Vasopressors in group B

Tabuľka 7. Krvné straty počas operácie v skupine A a B (v ml)
Table 7. Blood loss during the operation in group A and B (in ml)

Tabuľka 8. Celkový príjem tekutín v skupine A a B (v ml)
Table 8. Total fluid intake in group A and B (in ml)

Tabuľka 9. Hodnoty diurézy v skupine A a B (v ml)
Table 9. Values of diuresis in group A and B (in ml)

Diskusia

Až na vek a hmotnosť pacienta neboli štatisticky významné rozdiely v obidvoch skupinách A a B. Obe boli prakticky homogénne s ohľadom na pohlavie, výšku, ASA klasifikácie, výskyt artériovej hypertenzie, ischemickej choroby srdca, diabetu mellitu a ostatných pridružených chorôb. Je potrebné sa zmieniť, že výskyt chronickej bronchopulmonálnej obštrukčnej choroby bol z už zmienených dôvodov častejšie zastúpený v skupine A ako v skupine B. Ani v dĺžke operačného výkonu a dĺžke anestézie vyjadrenej v minútach nie je medzi skupinami štatisticky významný rozdiel. Najväčší pokles tlaku sme zaznamenali 10 minút po úvode do celkovej anestézie a signifikantne nižšie hodnoty sys­to­lického tlaku sme zistili v skupine A. Pri nameraných hodnotách diastolického tlaku nebol rozdiel medzi skupinami signifikantný. Ak porovnáme naše namerané hodnoty s publikovanou brazílskou štúdiou Sperhackeho a spoluprac. (9), najdramatickejší pokles tlaku bol až po 15 minútach od úvodu do anestézie. Pokles tlaku pretrváva až do 60. minúty, odkedy je jeho mierny vzostup. Tieto mierne odlišnosti možno vysvetliť inou dávkovacou schémou v brazílskej štúdii použitím 0,75% ropivakaínu v kombinácii so sufentanylom (10 až 20 ?g) a inou tekutinovou stratégiou. V prvých 45 mi­nútach podávali 15 – 20 ml/kg tekutín vo forme fyzio­logického roztoku, roztoku 5% glukózy alebo Ringer-laktátu. Z nami nameraných údajov vyplýva, že hodnoty srdcovej frekvencie sa prakticky vyrovnali v obidvoch skupinách A a B do 24 h po operácii, aj keď nasledujúcich 6 dní mali v absolútnych číslach stále nižšiu hodnotu klienti zaradení do skupiny A ako B. Dá sa vysvetľovať ďalšou aplikáciou kontinuálnej infúzie lokálneho anestetika do hrudného epidurálneho katétra v rámci pooperačnej terapie bolesti. Hodnoty pulzu sú v skupine A (74,8) signifikantne nižšie ako v skupine B (78,4), p < 0,001. V jednotlivých časových úsekoch je signifikantný rozdiel medzi skupinami A a B 10 min. po úvode do anestézie, po operácii, po extubácii a hranič­ne (p = 0,053) 2. pooperačný deň. V roku 2001 Beattie a spoluprac. publikovali závery efektu pooperačnej hrudnej epidurálnej verzus bedrovej epidurálnej anestézie na pooperačný výskyt infarktu myokardu, ktoré majú podobné závery (1). Ak vyhodnotíme výskyt bradykardie v skupine A v absolútnych číslach, išlo o 11 pacientov z 41 (26,8 %) oproti 2 prípadom v skupine B (4,8 %). To je možné vysvetliť najpravdepodobnejšie blokádou sympatika v skupine A a prevažne účinkami opiátov v skupine B. Výskyt tachykardie v skupine A sme zaznamenali v 1 prípade (2,4 %) oproti 6 prípa­dom v skupine B (14,6 %). Artériovú hypotenziu (hodnota systolického tlaku menej ako 90 mm Hg) sme zaznamenali v 6 (14,6 %) prípadoch v skupine A a 3 prípadoch (7,3 %) v skupine B. Podľa výsledkov nepreukazujeme vyššiu hemodynamickú stabilitu v prie­behu operácie, ale ani po operácii v skupine A ako B, ale výskytu tachykardií, hypertenzie ako prejavu sympatikomimetickej reakcie organizmu bolo v skupine A menej oproti skupine B.

Kým v skupine A bola pred operáciou vyššia prie­merná telesná teplota pacientov, po operácii to bolo práve naopak. Tento rozdiel bol štatisticky významný. Je zrejmé, že kombinácia epidurálnej anestézie vedie k sympatikolýzou podmienenej periférnej vazodilatácii, ktorú inhalačné anestetiká, aj keď aplikované v nižších dávkach prehlbujú (3, 5).

Intenzita pooperačnej svalovej triašky je pri požití kombinovanej celkovej a hrudnej epidurálnej anestézie nižšia ako pri použití iba celkovej anestézie. To sa jednoznačne potvrdilo i v našom súbore. Kým v skupine A bol iba jeden chorý s výskytom pooperačnej triašky, v skupine B ich bolo 10. To znamená, že šanca na výskyt pooperačnej triašky je v skupine A 12,9-krát men­šia ako v skupine B. Podľa Sperhackeho, Geiera a spolu­prac. sa pooperačná triaška pri kombinovanej hrudnej epidurálnej (0,75% ropivakaín 60 – 90 mg + sufentanyl 10 – 20 ?g) a celkovej anestézii vyskytovala až v 40 % prípadov t.j. z 32 klientov vo veku do 50 rokov ASA I v 13 prípadoch (9).

Vyhodnotenie výskytu nauzey a vracania v poope­račnom období koreluje so zmieňovanou brazílskou štúdiou, kde autori uvádzajú výskyt PONV u pacientov so zavedeným hrudným epidurálnym katétrom pri kombinovanej anestézii pri operácii prsníkov v 15,6 %. V našej štúdii sa PONV vyskytovala v 12,2 % v skupine A s kombinovanou hrudnou a celkovou anestéziou. V skupine A bol výskyt živej peristaltiky jednoznačne prevažujúci a v 8 prípadoch sa vyskytovala aj prítom­nosť stolice.

V diskusii stojí za zmienku vyjadrenie niektorých autorov, že zvýšená peristaltika môže viesť k dehiscencii anastomóz. Toto sa vo viacerých prácach nepotvrdilo a naopak, lepšia perfúzia v gastrointestinálnom trakte vyvolaná blokádou sympatika v hrudnej oblasti môže urýchliť hojenie anastomóz (7). Aj v našom súbore pozorujeme nižší výskyt dehiscencií anastomóz v sku­pine A. Vyskytovala sa v jednom prípade oproti štyrom prípadom v skupine B. Vzhľadom na to, že tento rozdiel medzi skupinami bol nesignifikantný, nemožno hovoriť o potvrdení nižšieho výskytu dehiscencii anastomóz v skupine A.

V obidvoch skupinách sme nezaznamenali po nastavení kontinuálnej aplikácie či už ropivakaínu do epidurálneho katétra, alebo kontinuálnej aplikácie piri­tramidu, doplneného infúziou paracetamolu, hodnote­nie pacienta na vizuálnej škále bolesti viac ako 3.

Záver

Ak systémovo rozdelíme výhody vyplývajúce z hrud­nej epidurálnej anestézie v kombinácii s „light“ celko­vou anestéziou, tak potvrdzujeme včasnejšiu vigilitu pacienta vyplývajúcu z „light“ celkovej anestézie, ktorá slúži iba k tomu, aby pacient toleroval zavedenú orotracheálnu rúrku a mal na výkon plnú amnéziu. Rodgers a spoluprac. dokonca uvádzajú aj redukciu cerebrovaskulárnych príhod. Táto však nie je oproti kontrolnej skupine signifikantná (6).

Za výhodu je možné považovať aj vplyv na kardio­vaskulárny aparát, vychádzajúci z blokády sympatika, ktorý sa prejavuje väčšou hemodynamickou stabilitou a zníženou odpoveďou organizmu na stres (redukcia sérových katecholamínov) počas výkonu a v pooperač­nom období (8).

Hodnoty pulzu sú signifikantne nižšie v skupine A ako B. V skupine A sme pooperačne nezaznamenali výskyt infarktu myokardu, kým v skupine B 2 prípady. Publikované práce týkajúce sa redukcie výskytu infarktu myokardu u pacientov s kombinovanou torakálnou a celkovou anestéziou preukazujú signifikantný rozdiel oproti výskytu infarktu myokardu, keď pacienti mali celkovú anestéziu (1, 6).

V našom súbore potvrdzujeme signifikantne nižší výskyt pneumónie v skupine A oproti B. Toto potvrdzu­je aj niekoľko publikovaných prác. Okrem zníženia výskytu pneumónie signifikantne potvrdzujú aj zníženie výskytu pľúcnej embólie, respiračnej depresie, redukcie intubačného času (5, 7). Za ďalšiu zjavnú výhodu kombi­novanej anestézie s hrudným epidurálnym katétrom sa dá považovať zvýšenie motility gastrointestinálneho traktu a pokles výskytu pooperačného ilea. Toto potvrdzujeme i v našom súbore. Podľa Rodgersa kombinovaná epidurálna anestézia vedie aj k sig­nifikantnému zníženiu akútneho renálneho zlyhania v pooperačnom období (1, 6).

Literatúra

1.    BATTIE, S.W., BADNER, N.H., CHOI, P.: Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: A meta-analysis. Anesth Analg, 93, 2001, s. 853-858.
2.    BENT, J.M., PATERSON, J.L., MASHITER, K., HALL, G.M.: Effects of high-dose fentanyl anesthesia on the established metabolic and endocrine response to surgery. Anaesthesia, 39, 1984, s. 19-23.
3.    BRÄUER, A., PERL, T., SINGER, D.: Thermoregulation und Anästhe­sie. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 33, 1998, s. 383–386.
4.    LITZ, R.J., BLEYL, J.U., FRANK, M., ALBRECHT, D.M.: Kombinierte Anästhesiverfahren. Anaesthesist, 48, 1999, s. 359.
5.    OZAKI, M., KURZ, A., SESSLER, D.I., LENHARDT, R., SCHROEDER, M., MOAYERI, A., NOYES, K.M., ROTHENEDER, E.: Thermoregu­latory thresholds during epidural and spinal anesthesia. Anesthesiology, 81, 1994, s. 282 – 288.
6.    RODGERS, A., WALKER, N., SCHUG, S., McKEE, A., KEHLET, H., van ZUNDERT, A., SAGE, D., FUTTER, M., SAVILE, G., CLARK, T., MacMAHON, S.: Reduktion of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia; result from overview of randomized trials. Br Med J, 321, 2000, s. 1493-1497.
7.    SCHEINEN, B., ASANTILA, R., ORKO, R.: The effect of bupivacaine and morphine on pain and bowel function after colonic surgery. Acta Anaesthesiol Scand, 31, 1987, s. 161–164.
8.    SMEETS, H.S., KIEVIT, J., DULFER, F.T.: Endocrine-metabolic response to abdominal aortic surgery; a randomized trial of general anesthesia versus general plus epidural anesthesia. World J Surg, 17, 1993, s. 601-607.
9.    SPERHACKE, D., SPERHACKE, L., GEIER, K.O., COREIA, J.C..: High thoracic epidural anesthesia associated or not low thoracic epidural anesthesia in outpatient procedures: clinical implications. Brazil J Anesthesiol, 54, 2004, č. 4, s. 479-490.

Peter BELEJ
(Z Krankenhaus Göttlicher Heiland, Wien, vedúci lekár: MUDr. P. Belej)

  • Denisa ČOKÁŠOVÁ, Ladislav STROJNÝ, Alojz BOMBA, *Leonard SIEGFRIED
  • Probiotiká a ich vplyv vo vzťahu  ku kolorektálnemu karcinómu a ateroskleróze
  • Lek Obz, 59, 2010, č. 10, s. 399 – 402.

Súhrn

Civilizačné choroby predstavujú v humánnej medicíne najvážnejší zdravotný, ekonomický a sociálny problém. Choroby kardiovaskulárneho systému a nádory sa podie­ľajú na viac ako 60 % úmrtí vo vyspelých krajinách a možnosť choroby sa zvyšuje s vekom človeka. Liečba kardiovaskulárnych a nádorových chorôb je náročná a drahá. Syntetické liečivá používané v ich terapii sa v dnešnej dobe nahrádzajú novými. Probiotické mikroorganizmy by sa mohli použiť v prevencii kardiovaskulárnych a nádorových chorôb. Ich efekt môže mať tri cesty: ich moduláciu lipidového meta­-bolizmu, antiaterosklerotický a antioxidačný účinok a pri nádorových chorobách ich moduláciu črevného ekosystému, imunostimulačný, antikarcinogénny a mo­dulačný účinok na fyziologický stav organizmu.

Kľúčové slová: probiotické mikroorganizmy – kardiovaskulárne a nádorové choroby – prevencia.

Lek Obz, 59, 2010, č. 10, s. 399 – 402.

Probiotics and their effect on colorectal carcinoma and atherosclerosis

Summary

In human medicine, civilizing diseases represent the most serious health, economic, and social problem. The diseases of the cardiovascular system and tumors participate in more than 60% of death rate in highly-developed economic countries and possibility of the diseases increases with the human age. Therapy of cardiovascular and tumor diseases is complicated and expensive. Synthetic therapeutics used for their therapy is shown to treat some health problems, but at the same time they induce new ones. The probiotic microorganisms can be efficiently used in cardiovascular and tumor diseases prevention. The effect of the probiotics in cardiovascular diseases prevention can be realized in three ways: their lipid metabolism modulating, antiatherosclerotic and antioxidative effects and in tumor diseases by their intestinal ecosystem modu­lating, immunostimulatory, antitumorigenic and host,s  physiology modulating effects.

Key words: probiotic microorganisms, cardiovascular diseases, tumor diseases, prevention.

Lek Obz, 59, 2010, 10, p. 399 – 402.


V onkologickom výskume sa v posledných rokoch získalo množstvo informácií, doposiaľ sa ale nepodarilo vypracovať jednotnú teóriu karcinogenézy. Donedávna existovali vo výskume vzniku nádorov dve samostatné oblasti:

•    karcinogenéza vyvolaná chemickými a fyzikálnymi činiteľmi,
•    karcinogénéza vyvolaná onkogénnymi vírusmi.

Zistilo sa, že tieto dve oblasti karcinogenézy v skutočnosti navzájom veľmi úzko súvisia. Chemické a fyzikálne faktory, ako i vírusy sa v karcinogenéze uplatňujú tak, že spôsobujú aktiváciu protoonkogénov alebo inaktiváciu tumor-supresorových génov. V pro­cese transformácie zdravej bunky na malígnu (rakovi­novú) sú definované dve zreteľne odlišné štádiá karcinogenézy – štádium iniciácie a štádium promócie. Iniciáciu indukuje karcinogén. Karcinogénmi (iniciátor­mi) môžu byť chemické látky, radiácia, vírusy a hor­móny.

V štádiu iniciácie vznikajú v bunke účinkom karcino­génu s mutagénnym účinkom ireverzibilné zmeny gene­tického materiálu, ktoré predisponujú na vznik malignity. Karcinogény spôsobujú prerušenia reťazca DNA, chyby v reparácii DNA, chýbanie báz v DNA atď. V štádiu promócie sa uplatňujú kokarcinogény ako promótory. Samy osebe nie sú mutagénmi ani karcinogénmi, ale ak sa podávajú po karcinogéne opakovane, môžu pomáhať transformácii buniek. K promótorom patria chemické látky, niektoré hormóny, medikamenty a iné faktory vonkajšieho prostredia. Promótory spôsobujú viaceré alterácie v bunke zobudenej iniciáciou – ovplyvňujú senzitívnosť buniek na rastové faktory, vyvolávajú zmeny v glykoproteínoch a glykolipidoch bunkovej membrány, v morfológii bunky, stimulujú fosfolipidový a glukózový metabolizmus buniek, zvyšujú tvorbu voľných kyslí­kových radikálov, aktivujú latentné integrované vírusové genómy v bunkách hostiteľa, zvyšujú frekvenciu replikácie DNA v rámci bunkového cyklu a tým umožňujú amplifikáciu (zmnoženie) génov atď. (8).

Pri premene normálnej bunky na nádorovú nastáva predovšetkým porucha alebo premena bunkovej diferenciácie, čo je spojené s hyperpláziou, metapláziou a dyspláziou. Ďalšou významnou vlastnosťou malígnej transformácie je ireverzibilná strata kontroly delenia buniek a ich migrácia pomocou obehového systému do susedných alebo vzdialených tkanív a orgánov (metastázy), čo predurčuje ich invazívny charakter. Pri nádorových bunkách je okrem toho zmenený biochemizmus bunky a vznikajú ultraštruktúrne variácie na úrovni bunkového jadra, cytoplazmy, cytoskeletu a cytoplazmatickej membrány. Malígna transformácia môže postihnúť bunky všetkých orgánov, pri čom významnú úlohu má genetika, vek, výživa, imunita, hormonálna činnosť, vnútorné a vonkajšie prostredie. Príčinou malígnej transformácie môžu byť chemické zlúčeniny, fyzikálne faktory a niektoré druhy vírusov. Mechanizmus chemickej karcinogenézy spočíva vo väzbe chemických karcinogénnych zlúčenín na niektoré bielkoviny buniek (napr. N,N-dimetyl-4-aminoazobenzén sa viaže s bielkovinami hepatocytov) a DNA (napr. N-2-acetylaminofluorén sa viaže s guanínom DNA). Takéto väzby majú za následok vznik chýb v štruktúre molekuly DNA a tzv. oblasti lokálnej denaturácie, čo je spojené s deformáciou dvojvláknitej štruktúry DNA (12).

V humánnej onkogenéze nestačí na malígnu konverziu bunky jedna alterácia v cieľových génoch. Doteraz však neexistuje jednotný názor na skutočný počet mutácií, ktoré sa musia uskutočniť v transformácii zdravej bunky na malígnu v tzv. inkubačnom období malígnych chorôb. Pravdepodobnosť malígnej premeny bunky bude tým vyššia, čím dlhšie budú faktory vonkajšieho prostredia na ňu pôsobiť. Samotný vek predlžuje čas expozície organizmu karcinogénnym vplyvom, a preto sa výskyt malignít zvyšuje s vekom. Asi 90 % nádorových chorôb u ľudí je podmienených vplyvmi vonkajšieho prostredia (8).

Kolorektálny karcinóm je u nás najčastejším karcinómom tráviaceho traktu a je druhým najčastejším karcinómom po karcinóme pľúc u mužov a karcinóme prsníka u žien (okrem rakoviny kože) a jeho incidencia má stúpajúci charakter (18). Už dlhší čas je akcepto­vaná predstava, že baktérie zohrávajú významnú úlohu v procese jeho vzniku a vývoja (23). Epidemiologická štúdia zistila zvýšené riziko vzniku kolorektálneho karcinómu u pacientov, ktorých črevná flóra obsahovala zvýšené množstvo kmeňov Bacterioides, a naopak, znížené riziko pri kolonizácii čreva laktobacilmi a eu­baktériami. Na základe toho existuje predpoklad, že umelé navodenie týchto zmien môže viesť k redukcii rizika vzniku kolorektálneho karcinómu (14).

Baktériová flóra môže ovplyvniť kolorektálnu karcinogenézu produkciou enzýmov, ktoré transformujú prokarcinogény na aktívne karcinogény. Medzi tie patrí ?-glukuronidáza, glykozidáza, azoreduktáza, nitro­reduk­táza (7, 16). Medzi hlavné efektorové mechanizmy, ktorými mikroflóra ovplyvňuje vývoj karcinómu, patrí dekonjugácia žlčových kyselín a tvorba sekundárnych žlčových kyselín, aktivácia prokarcinogénov, fermentácia vedúca k tvorbe mastných kyselín s krátkym reťazcom, tvorba diacylglycerolu, syntéza pentánov a adsorpcia hydrofóbnych molekúl (11).

Baktérie mliečneho kvasenia zohrávajú významnú úlohu v spomalení kolorektálnej karcinogenézy. Ich účinok spočíva v posilnení imunitného systému hosti­teľa, útlme rastu a aktivity črevných mikroorganizmov produkujúcich karcinogény a promótory kompetitívnou kolonizáciou alebo produkciou inhibítorov, vo viazaní karcinogénov, produkcii antimutagénnych zložiek, pro­dukcii butyrátu stimulujúceho apoptózu abnormálnych buniek, v inhibícii konverzie žlčových kyselín na sekundárne žlčové kyseliny a ovplyvnením fekálneho pH (26).

Dôkaz ochranného účinku probiotík pochádza zo štúdií na zvieratách, kde sa skúmal ich vplyv na che­micky indukovanú karcinogenézu najčastejšie pomocou 1,2-dimetylhydrazínu (19, 28). Podávanie probiotík viedlo priamo k supresii tvorby aberantných krýpt (2). V štúdiách vykonaných na dobrovoľníkoch bol ich ochranný význam potvrdený len nepriamo prostred­níctvom zníženia exkrécie fekálnych mutagénov (15), poklesu aktivity enzýmov spôsobujúcich konverziu prokarcinogénov (1) a stimuláciou imunity (6, 13).

Ďalším často používaným karcinogénom je azoxy­metán (AOM). Indukciu kolorektálneho karcinómu jeho pomocou dokázala inhibovať aj synbiotická kombinácia inulínu obohateného oligofruktózou (prebiotikum) a dvoch probiotických kmeňov – L. rhamnosus a B. lactis (5).

Preventívny účinok probiotických baktérií na rako­vinový proces sa zakladá najmä na ich antagonizme proti iným črevným baktériám. Probiotiká tak potláčajú rast baktérií, ktoré konvertujú prokarcinogény na karcinogény. Okrem toho mliečne baktérie majú nižšiu aktivitu enzýmov metabolizujúcich xenobiotiká, ako enterobaktérie, klostrídie, bakteroidy a iné komenzálne črevné baktérie. Aj imunomodulačný účinok mliečnych baktérií výrazne prispieva k ich antikarcinogénnej akti­vite. Indukujú tvorbu zápalových cytokínov (interleukín IL-6, TNF, interferón-?), ktoré inhibujú rast nádorov. Epidemiologické štúdie potvrdzujú, že existuje inverzný vzťah medzi diétou obsahujúcou fermentované mliečne produkty a rakovinou hrubého čreva. Napríklad vo Fínsku napriek vysokému podielu tukov v potrave je výskyt kolorektálneho karcinómu nízky. Zdôvodňuje sa to vysokou konzumáciou mlieka a fermentovaných mliečnych produktov (4).

Vplyv probiotík pri prevencii kolorektálneho kar­cinómu potvrdzuje význam baktériovej flóry v etiológii kolorektálneho karcinómu a zároveň predstavuje cestu vhodnú na zníženie jeho incidencie.

Hlavnou príčinou kardiovaskulárnych chorôb a vy­sokej úmrtnosti v rozvinutých krajinách sveta je ateroskleróza cievnej steny a jej komplikácie. Atero­skleróza negatívne ovplyvňuje prietok krvi najmä cez srdcový sval (klinickým prejavom aterosklerózy koronárnych artérií je ischemická choroba srdca alebo koronárna artériová choroba), cez mozog (klinickým prejavom sú cievne choroby mozgu) a cez cievy končatín. Zjavenie sa a postup aterosklerózy urýchľuje pôsobenie rôznych rizikových faktorov a naopak, zníženie výskytu rizikových faktorov znamená pokles výskytu aterosklerózy. Pre rozvoj aterosklerózy má zásadný význam vysoká koncentrácia cholesterolu nadviazaného na lipoproteíny s nízkou a veľmi nízkou hustotou (9).

Ischemická choroba srdca (ICHS) je choroba, ktorá spôsobuje nedostatok kyslíka (ischémiu) v srdcovom svale, t.j. prívod kyslíka do srdcového svalu je menší, ako je jeho potreba. U postihnutého sa môže prejavo­vať ako angina pectoris, porucha srdcového rytmu, zlyhanie srdca alebo sa nemusí prejavovať vôbec. Okrem individuálnych vlastností každého jednotlivca sa na vzniku ICHS podieľajú najmä rizikové faktory. K naj­častejším a najdôležitejším patrí zvýšená koncentrácia cholesterolu v krvi, zvýšený krvný tlak, fajčenie, zvýšená koncentrácia cukru v krvi, nadhmotnosť a obezita, nesprávne stravovacie zvyklosti, nadmerná konzumácia alkoholu, používanie hormonálnej antikoncepcie, typ správania, sociálno-ekonomické faktory, vplyvy prostre­dia a iné. Tieto faktory sa spravidla nevyskytujú izolovane, ale vzájomne sa kombinujú, čím sa riziko vzniku ICHS zvyšuje. Výskyt ICHS v populácii sa zvy­šuje so zvyšujúcim sa vekom, v mladšom veku je niekoľkonásobne vyšší u mužov (3- až 4-násobný) než u žien, v postmenopauzovom veku sa však tento rozdiel medzi mužmi a ženami vyrovnáva (10). K rizikovým faktorom vzniku cievnej mozgovej príhody patria jednak faktory životného štýlu (najmä fajčenie a abúzus alkoholu), pričom pri oboch faktoroch sa riziko zvyšuje s dávkou, a jednak niektoré choroby (napr. artériová hypertenzia, infarkt myokardu, fibrilácia predsiení, diabetes mellitus, zvýšená koncentrácia lipidov v krvi a iné).

Ateroskleróza a niektoré jej zdravotné dôsledky boli známe už v 19. storočí. Mechanizmus vzniku aterosklerózy však nie je zatiaľ detailne objasnený, existuje niekoľko teórií na jeho vysvetlenie (napr. poškodenie endotelu, hypercholesterolémia, oxidačný stres, chronické infekcie, autoimunitná reakcia a iné) (9). Spočiatku sa ateroskleróza považovala za degene­ratívnu chorobu. Po zistení na začiatku 20. storočia, že aortálne plaky obsahujú veľké množstvo cholesterolu, sa začala éra cholesterolovej teórie aterosklerózy. Viaceré epidemiologické štúdie (Framinghanská štúdia, Štúdia siedmich krajín) potvrdili lineárny vzťah medzi vznikom ICHS a koncentráciou cholesterolu.

V polovici 80. rokov minulého storočia sa preukázal význam zníženia koncentrácie LDL-cholesterolu v zni­žovaní rizika vzniku ischemickej choroby srdca (25). O niečo neskôr sa zistilo, že znižovaním koncentrácie sérových lipidov možno ateroskleróze nielen pred­chádzať, ale je možná aj jej regresia. V súčasnosti prebiehajú ďalšie štúdie, z výsledkov ktorých vyplýva výrazná regresia aterosklerotických plakov po znížení koncentrácie LDL-cholesterolu (3).

Tradične sa ateroskleróza chápala ako choroba, ktorá postihuje predovšetkým starších ľudí, pomaly sa rozvíja mnoho rokov a môže viesť k príznakom, ktoré spôsobujú porušený prietok krvi v cievach. Jej prejavy sa však našli pri pitve aj u mladých zdravých jedincov. Liečba je zameraná na obnovenie prietoku krvi, hlavne koronárnou angioplastikou alebo chirurgicky – koro­nárnymi by pasmi. Výskumy na úrovni bunkovej a mo­lekulovej biológie zistili, že ateroskleróza nie je nezvratne progredujúca choroba, ale ide o dynamický, zápalový proces, ktorý sa dá ovplyvniť liečbou (27).

Ateroskleróza je podľa súčasných vedeckých poznatkov určitá forma chronického zápalu, následkom ktorého vznikajú v cievnej stene plaky. Môžu vyčnievať dovnútra cievy a spôsobiť tak jej zúženie a tým zhoršiť prítok krvi do niektorých orgánov. Na plaku sa často tvoria krvné zrazeniny (tromby), ktoré sa môžu odtrhnúť a spôsobiť akútne komplikácie v cieľových orgánoch – srdcový infarkt, mozgové príhody, upchatie ciev v kon­čatinách a pod. Po takejto prvej akútnej príhode zomiera až 50 % postihnutých. Najčastejšie sa dôsledky aterosklerózy prejavujú v piatej a šiestej dekáde života, ale môžu sa prejaviť aj skôr (9).

Vysoká incidencia kardiovaskulárnych chorôb vedie k viacerým preventívnym opatreniam. Jedným z nich je aj znižovanie cholesterolémie, ktoré popri vynechaní fajčenia, úprave krvného tlaku a znížení telesnej hmot­nosti znižuje riziko aterosklerózy a s tým súvisiacich „civilizačných“ chorôb. Úprava stravovacích návykov tak môže výrazným spôsobom predĺžiť život pacienta. Na základe viacerých klinických štúdií sa odporúča dopĺňať stravu aj o preparáty a potraviny s obsahom probiotík, a to najmä zo skupiny laktobacilov a bifidobaktérií (21).

K najznámejším mechanizmom, ktorými probiotiká znižujú koncentrácie plazmatického cholesterolu, zara­ďujeme:
–    väzbu časti cholesterolu na mikroorganizmy, s kto­rými je následne vylúčený,
–    dekonjugáciu žlčových kyselín,
–    priamu degradáciu a utilizáciu cholesterolu pro­biotikami,
–    precipitáciu cholesterolu a znemožnenie jeho ďalšieho využitia,
–    produkciu mastných kyselín s krátkym reťazcom.

Testy na experimentálnych zvieratách už dávnejšie potvrdili, že fermentované mliečne produkty ovplyvňujú aj metabolizmus tukov. Niektoré mliečne baktérie asimilujú cholesterol a produkujú hydrolázu žlčových kyselín, enzým, ktorý precipituje žlčové kyseliny. Úroveň znižovania koncentrácie cholesterolu závisí od aktivity použitého kmeňa, od produkcie lipáz a iných bio­aktívnych substancií (4).

Viacerí autori uviedli, že probiotiká môžu mať hypocholesterolemický účinok, čiže môžu znižovať koncentráciu sérového cholesterolu. Tento sa však zvyčajne prejavuje len pri vyšších koncentráciách cholesterolu v potrave. Výsledky v tomto smere dosiah­nuté na experimentálnych zvieratách, ako i v klinických pokusoch nie sú však jednoznačné (17, 20, 29). To, že probiotiká majú vplyv aj na znižovanie sérového cholesterolu, tvrdia vo svojich prácach aj ďalší (21, 24).

Treba však podotknúť, že samotné pridanie pro­biotík bez kompletnej úpravy životného štýlu neposta­čuje na úpravu metabolického stavu pacienta.

Literatúra

1.    BENNO, Y., MITSUOHA, T.: Impact of Bifidobacterium longum on human fecal microflora. Microbiol Immunol, 36, 1992, s. 683 – 694.
2.    BRADY, L.J., GALLAHER, D.D., BUSTA, F.F.: The role of probiotic cultures in  the prevention of colon cancer. J Nutr, 130, 2000, s. 410 – 414.
3.    BRAUNWALD, E.: Lipidová teória aterogenézy, 1910 – 2004, od Windausa po PROVE – IT (TIMI 22). Cardiology, 14, 2005, č. 1, K/ C9 – 12.
4.    EBRINGER, L.: Súčasný prístup k liečbe probiotikami. Interná Med, 5, 2005, č. 3, s. 204 – 210.
5.    FEMIA, A.P., LUCERI, C., GIANNINI, A., BIGGERI, A., SALVADORI, M., CLUNE, Y., COLLINS, K.J., PAGLIERANI, M., CADERNI, G.: Antitumorigenic activity of the prebiotic inulin enriched with oligofructose in combination with the probiotics Lactobacillus rhamnosus and Bifidobacterium lactis on azoxymethane – induced colon carcinogenesis in rats. Carcinogenesis, 23, 2002, s. 1953 – 1960.
6.    FERENČÍK, M., EBRINGER, L., MIKEŠ, Z. , JAHNOVÁ, E., ČIZNÁR, I.: Beneficial modification of the human intestinal microflora using orally administered lactic acid bacteria. Bratisl Lek Listy, 100, 1999, s. 238 – 245.
7.    GOLDIN, B.R.: Intestinal microflora: metabolism of drugs and carcinogens. Ann Med, 22, 1990, s. 43 – 48.
8.    HULÍN, I. a kol. : Patofyziológia. Bratislava: Slovak Academic Press, 1996, s. 598-615.
9.    HULÍN, I., ŠTUTINOVÁ, V.: Patogenéza aterosklerózy. In: HULÍN, I., et al.: Patofyziológia, 6. vyd. Bratislava: SAP, 2002, 1397 s.
10.    HULÍN, I., ĎURIŠ, I.: Ischemická choroba srdca. In: HULÍN, I., et al.: Patofyziológia, 6. vyd. Bratislava: SAP, 2002, 1397 s.
11.    JABLONSKÁ, M., a kol.: Kolorektálny karcinóm, včasná diagnóza a prevencia. Praha: Grada Publishing, 2000, s. 60-61.
12.    LEŠNÍK, F.: Nádorové ochorenia zvierat. In : SLANINA, Ľ., SOKOL, J.: Vademecum veterinárneho lekára. Bratislava: Príroda, 1991, s. 933-936.
13.    LIK-AMSTER, H., ROCHAT, F., SAUDAN, K.Y., MIGNOT, O., AESCHLIMANN, J.M.: Modulation of a specific humoral immune response and changes in intestinal flora mediated through fermented milkintake. FEMS Immunol Med Microbiol, 10, 1994, s. 55-63.
14.    LIMDI, J. K., O´NEILL, C., McLAUGHLIN, M.C.: Do probiotics have a therapeutic role in gastroenterology ? World J Gastroenterol, 12, 2006, s. 5447-5457.
15.    LINDBECK, A., OVERVIK, E., RAFTER, J., NORD, C.E., GUSTAFSSON, J.A.: Effect of Lactobacillus acidophilus supplements on mutagen excretion in faeces and urine in humans. Microb Ecol Health Dis, 5, 1992, s. 59-67.
16.    LING, W.H., KORPELA, R., MYLLANEN, H., SALMINEN, S., HANNINEN, O.: Lactobacillus strain GG supplementation decreases colonic hydrolytic and reductive enzyme activities in healthy female adults. J Nutr, 124, 1994, s. 18-23.
17.    MARTEAU, P., RAMBAUD, J.C.: Potential of using lactic acid bacteria for therapy and immunomodulation in man. FEMS Microbiol Rev, 12, 1993, s. 227 – 230.
18.    MEGO, M., ZAJAC, V.: Probiotiká v onkológii – áno či nie? Klin Onkol, 19, 2006, s. 167-170.
19.    MICHAEL, M., BRITTAIN, M.A., NAGAI, J., FELD, R., HEDLEY, D., OZA, A., SIU, L., MOORE, M.: Phase II study of activated charcoal to prevent irinotecan – induced diarrhea. JCO, 22, 2004, s. 4410 – 4417.
20.    MIKEŠ, Z., FERENČÍK, M., JAHNOVÁ, E., EBRINGER, L., ČIŽNÁR, I.: Hypocholesterolemic and immunomodulatory effects of orally applied Enterococcus faecium M-74 in man. Folia Microbiol, 40, 1995, s. 639-646.
21.    NOVÁKOVÁ, B., GOMBOŠOVÁ, K., HALUŠKOVÁ, V., KUCHTA, M.: Probiotiká v hepatológii a metabolizme lipidov. In: KUCHTA, M., PRUŽINEC, P. a kol.: Probiotiká, ich miesto a využitie v medicíne. Bratislava: Bonus CCs, 2006, s. 125-134.
22.    ROBERFROID, M.B.: Prebiotics and probiotics: are they functional foods? Am J Clin Nutr, 71, 2000, č. 6, s. 1682-1687.
23.    ROBERTSON, A.M.: Role of endogenous substances bacteria in colorectal cancer. Mutat Res, 290, 1993, s. 71-78.
24.    ROOS, N.M., KATAN, M.B.: Effects of probiotic bacteria on diarrhea, lipid metabolism, and carcinogenesis: a review of papers published between 1988 and 1998. Am J Clinic Nutr, 71, 2000, č. 2, s. 405-411.
25.    SANDERS, M.E.: Considerations for use of probiotic bacteria to modulate human health. J Nutr, 130, 2000, s. 384-390.
26.    THE LIPID RESEARCH CLINICS CORONARY PRIMARY PREVENTION TRIAL RESULTS: I. Reduction in incidence of coronary heart disease. J Am Med Ass, 251, 1984, s. 251-351.
27.    WESSBERG, P.L., RUDD, J.H.F.: Atherosclerotic biology and epidemiology of disease. In: Textbook of cardiovascular medicine. 2. vyd. Philadelphia: Lippincott, Williams, Wilkins, 2002, 2210 s.
28.    WOLLOWSKI, I., RECHKEMMER, G., POOL-ZOBEL, B.L.: Protective role of probiotics and prebiotics in colon cancer. Am J Clin Nutr, 73, 2001, s. 451-455.
29.    ZACCONI, C., BOTTAZZI, V., REBECCHI, A., BOSI, E., SARRA, P.G., TAGLIAFERI, L.: Serum cholesterol levels in axenic mice colonized with Enterococcus faecium and Lactobacillus acidophilus. Microbiologica, 15, 1992, s. 413 – 418.


Poďakovanie
Práca bola realizovaná v rámci projektu VEGA 1/0372/10.


Denisa ČOKÁŠOVÁ, Ladislav STROJNÝ, Alojz BOMBA, Leonard SIEGFRIED
(Z Ústavu experimentálnej medicíny Lekárskej fakulty UPJŠ v Košiciach, vedúci MVDr. A. Bomba, DrSc.,  a Ústavu lekárskej mikrobiológie a klinickej mikrobiológie Lekárskej fakulty UPJŠ v Košiciach, vedúci prof. MUDr. L. Siegfried, CSc.)

Partneri