Lekársky obzor 3/2009

Pôvodné práce/Original article

Marek OZORÁK,  Ladislav TORNÓCZY, Jozef LAURO: Artroskopická stabilizácia posttraumatickej prednej instability ramena/Arthroscopic stabilization of the posttraumatic anterior instable shoulder

Svetozár DLUHOLUCKÝ, V. HAĽAMOVÁ, F. HRUBÁ, Beata FRČOVÁ: Stav dojčenia na Slovensku na začiatku tretieho milénia (1999 – 2003)/State of breast feeding in Slovak republic at the beginning of millennium (1999-2003)

Jana Blahová, Marta Babálová, Kvetoslava Králiková, Vladimír Krčméry, Radko Menkyna, Ivan ROVNÝ: Niektoré faktory ovplyvňujúce vznik bakteriémií vyvolávaných  mikróbmi rezistentnými na antibiotiká

Prehľady/Overviews

Patrik PALACKA, Ľuboš DRGOŇA, Katarína DOSTÁLOVÁ, Viera ŠTVRTINOVÁ: Prevencia venózneho tromboembolizmu v onkológii/Prevention of venous thromboembolism in oncology

Mária ONDRIAŠOVÁ: Syndróm neprimeraného vylučovania antidiuretického hormónu ako nežiaduci účinok podávania psychofarmák/Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion as side effect during treatment with the antipsychotic agents

Stanislav ŽIARAN, Frederico Manuel GONCALVES, Ján ŠTEFANČÍK, Ján BREZA st.: Vplyv androgénov na kognitívne funkcie a kostný systém/The influence of androgens on cognitive function and skeletal system

Verejné zdravotníctvo/Public health

Michaela KOSTIČOVÁ, Ladislav BADALÍK: Zabezpečovanie kvality zdravotnej starostlivosti na Slovensku/Quality assurance in health care in Slovakia

Trestnoprávna zodpovednosť v zdravotníctve/Criminal-juridical responsibility

Karol TÓTH, Jozef TÓTH: Trestný čin neoprávneného nakladania s osobnými údajmi/

Medicína na webe/Medical web

Štefan HRUŠOVSKÝ, Miroslav ŠAŠINKA: Chirurgické simulátory/Surgical simulators

Miniatlas medicíny/Miniatlas of medicine

Miroslav ŽIGRAI, Štefan HRUŠOVSKÝ, Peter MARTANOVIČ, Alojz VAHANČÍK,  Pavol GOMOLČÁK, Monika DRAKULOVÁ, Martin DEMEŠ: Primárna systémová AL-amyloidóza/ Primary systemic AL-amyloidosis

Medicínske aktuality/Medical actualities

Ivan BIELIK: Emeritný profesor, hosťujúci profesor a noví docenti na SZU/ New scientific-pedagogic grades in Slovak Medical University

Osobnosti/Personalities

Ivan BIELIK: Profesor MUDr. Igor Riečanský, CSc. má sedemdesiatku pomaly za sebou/Professor Igor Riečanský, M.D., PhD.

Autodidaktické testy/Autodidactic tests

Čo sme si prečítali za Vás/Medical news

SÚHRN

Východisko: Autori vo svojej práci analyzujú vlastné skúsenosti s artroskopickou stabilizáciou recidivujúcich luxácií ramenného kĺbu. Cieľom práce je zhodnotenie výsledkov artroskopickej stabilizačnej techniky metódou stehových kotiev MITEK GII a kotiev BIO ANCHOR u pacientov s recidivujúcou prednou luxáciou alebo subluxáciou ramenného kĺbu.

Pacienti a metódy: V období od decembra 2002 do marca 2008 bolo na ortopedickom oddelení v Nových Zámkoch operovaných 51 pacientov s posttraumatickou prednou instabilitou ramena metódou stehových kotiev MITEK G II a kotiev BIO ANCHOR. Súbor tvorilo 41 mužov a 10 žien s priemerným vekom 27 rokov (rozmedzie 17 – 52 rokov). V 25 prípadoch bolo operované pravé a v 26 prípadoch ľavé rameno. Na dominantnej končatine malo instabilitu 25 pacientov (49 %).

Výsledky: Výsledky sme hodnotili modifikovanou stupnicou podľa Rowea a Zarinsa pred- a pooperačne. Pri hodnotení výsledkov operácie sme stav hodnotili ako výborný u 39 pacientov (76,47 %), u 9 pacientov (17,64 %) ako dobrý. Uspokojivý stav sme zaznamenali u 3 pacientov (5,88 %). Ani u jedného pacienta sme nezaznamenali recidívu luxácie.

Záver: Artroskopická stabilizácia technikou stehových kotiev MITEK GII a kotiev BIO ANCHOR dostatočne rieši prednú instabilitu nielen refixáciou labroligamentového komplexu, ale aj redukciou patologického predného priestoru.

Kľúčové slová: instabilita ramena – artroskopická stabilizácia – stehové kotvy.

Úvod

Luxácia glenohumerálneho kĺbu je najčastejšou luxáciou u človeka, bola opísaná už za čias Hippokrata. Vo väčšine prípadov ide o prednú luxáciu, vznikajúcu prevažne pádom na rameno pri abdukovanej a extrarotovanej hornej končatine (10). Najčastejšou komplikáciou je postihnutie labroligamentového komplexu vedúce k recidivujúcim predným luxáciám ramenného kĺbu. V dôsledku týchto recidív rýchle progreduje celkové opotrebenie kĺbu končiace artrózou. Omartróza s bolesťami, pozáťažovými i v pokoji zvyšuje diskomfort pacientov, ktorí sú tak výrazne obmedzení vo svojich životných, pracovných a športových aktivitách (6).

V ostatných desaťročiach nastáva prudký rozvoj medicínskych poznatkov o príčinách a mechanizmoch instability ramenného kĺbu, spolu so stále sa zdokonaľujúcou diagnostikou vyúsťuje do vývoja nových liečebných postupov. S prudkým rozvojom artroskopie sa do popredia dostávajú artroskopické metódy riešenia instability s použitím rôznych techník (2, 3, 5, 7, 8, 11, 12). Artroskopická stabilizácia glenohumerálnej instability sa postupne stáva rutinnou metódou na ortopedických pracoviskách.

Materiál a metodika

V období od decembra 2002 do mája 2007 sme na ortopedickom oddelení v Nových Zámkoch uskutočnili 51 artroskopických stabilizácií u pacientov s posttraumatickou prednou instabilitou ramena metódou stehových kotiev MITEK G II a kotiev BIO ANCHOR. V súbore bolo 41 mužov a 10 žien s priemerným vekom 27 rokov (rozmedzie 17 – 52 rokov). V 25 prípadoch bolo operované pravé a v 26 prípadoch ľavé rameno. Dvadsaťpäť pacientov (49 %) malo instabilitu na dominantnej končatine. U všetkých pacientov bola prvá luxácia ramena spôsobená úrazom. Priemerný počet epizód instability pred operáciou (v zmysle luxácie, subluxácie) bol 6 (1 – 20). Zo súboru boli vylúčení pacienti s atraumatickou a multidirekcionálnou instabilitou a s generalizovanou ligamentovou laxicitou. Všetci pacienti podstúpili predoperačné vyšetrenie zahrňujúce anamnézu, fyzikálne vyšetrenie a rtg. v AP projekcii. U všetkých pacientov bol pozitívny aprehentačný test.

Operácia bola vykonaná v polohe na boku s axiálnym a bočným ťahom za končatinu. Úvodná diagnostická artroskopia sa urobila štandardným zadným a horným predným prístupom. U všetkých pacientov bola prítomná lézia predného labra, u 45 pacientov Hillova-Sachsova lézia, u 7 pacientov bola prítomná SLAP lézia, u 4 pacientov lézia manžety rotátorov a u 2 pacientov voľné kĺbové telieska. Pomocou raspátora sa mobilizoval kapsulolabrový komplex z predného okraja glenoidu. Shaverom bolo frezované labrum a predný okraj glenoidu. Postupne boli nav?tané 2 – 3 kotviace otvory, do ktorých sa implantovali titánové kotvičky MITEK GII, resp. vstrebateľné kotvičky BIO ANCHOR s jedno- alebo dvojnávlekom. Pomocou stehov PDS alebo Ethibond bolo tonizované inferiórne glenohumerálne ligamentum a refixovaný labroligamentový komplex k prednému okraju glenoidu, čím sa redukoval patologický predný priestor.

Po operácii bolo rameno imobilizované v Dessaultovom obväze na 5 týždňov. Následne sa začala postupná rehabilitácia zameraná na zväčšovanie rozsahu pohybu a na posilnenie svalstva ramenného pletenca. Od 3. mesiaca boli povolené nekontaktné športy a od 6. mesiaca aj kontaktné a nadhlavové športy.

Výsledky

 

Priemerná doba sledovania bola 23,5 mesiaca (rozmedzie 4 – 57 mesiacov). Sledovaný súbor sme hodnotili modifikovanou stupnicou podľa Rowea a Zarinsa (9) pred a po operácii (tab. 1). Hodnotili sme štyri sledované oblasti, a to: bolesť, stabilitu, hybnosť a funkčnú zdatnosť. Maximálny počet dosiahnuteľných bodov je 100. Výsledky v rozsahu 100 až 90 sú klasifikované ako výborné, 89 až 70 ako dobré, 69 – 40 ako uspokojivé a pod 39 bodov ide o zlé výsledky.

V predoperačnom hodnotení (tab. 2) bolo priemerné skóre podľa Rowea a Zarinsa 32,2 bodu (rozmedzie 25 – 55). Pri hodnotení výsledkov operácie sme stav hodnotili ako výborný u 39 pacientov (76,47 %), u 9 (17,64 %) ako dobrý. U 3 pacientov (5,88 %) sme zaznamenali uspokojivý stav s občasným pobolievaním a u niektorých pacientov aj s reziduálnym obmedzením pohybu v krajných polohách. Ani u jedného pacienta sme nezaznamenali recidívu luxácie.

Predoperačný aj pooperačný rozsah pohybu sme porovnávali so zdravou stranou. Dvaja pacienti mali obmedzenie vonkajšej rotácie viac ako 10 stupňov, traja pacienti menej ako 10 stupňov. Nevyskytla sa závažná perioperačná alebo pooperačná komplikácia, ktorá by výraznejšie ovplyvnila pooperačný stav. Na kontrolných rtg. snímkach neboli kostné zmeny z resorpcie ani uvoľnenie kotvičiek. Všetci pacienti sa vrátili k pôvodným životným a športovým aktivitám.

 

Arthroscopic stabilization of the posttraumatic anterior instabile shoulder

 

Summary

Introduction: The authors analyse their own experience with the arthroscopic  stabilization of the  recurrent dislocations of the shoulder. The aim of the work is to  evaluate the results of the arthroscopic stabilizing technique using the method of  suture anchors MITEK GII and the anchors BIO ANCHOR at the patients with the  recurrent anterior dislocation or subluxation of shoulder.

Patients and methods: In the period since December 2002 to March 2008 there had been 51 patients operated on the posttraumatic anterior instabile shoulder using the method of   suture anchors MITEK G II and the anchors BIO ANCHOR at the Orthopedic Department in Nové Zámky. The group was formed by  41 men and 10 women of the average age 27 years (extent 17 up to 52 years of age). In 25 cases the right shoulder and in 26 cases the left one was operated on. 25 patients had the instability on the dominant extremity (49 %).

Results: The results had been evaluated by the modified scale according to Rowe and Zarins before and after the operation. When evaluating the results of the operations, the state was evaluated as outstanding with 39 patients (76,47%). The state was evaluated as good with 9 patients (17,64%). A satisfactory state was noticed with 3 patients (5,88%). We have not noticed any reccurrence of dislocation at any patient.

Conclusion: The arthroscopic stabilization using the technique of suture anchors MITEK GII and the anchors BIO ANCHOR solves sufficiently the anterior instability not only by refixing the capsulolabral complex but also by reducing the  pathological anterior area.

Key words: shoulder instability – arthroscopic stabilization –  suture anchors

 

Marek OZORÁK,  Ladislav TORNÓCZY, Jozef LAURO

 

 

 

SÚHRN

Rozsah a dynamika výskytu rezistencie na antibiotiká a jej spektrá u nozokomiálnych baktérií sú ovplyvňované faktormi prísneho dodržiavania zásad nemocničnej hygieny a protiepidemických opatrení, ako aj spektrom výberu užívaných protimikróbnych prostriedkov. Genetické elementy prenosnej rezistencie – plazmidy, transpozóny alebo integróny sa často skladajú z kombinácií génov kódujúcich rezistenciu na rôzne antibiotiká. Pri podávaní určitých jednotlivých antibiotík (napr. cefalosporínov alebo fluorochinolónov) pacientom sa teda môžu prenášať na citlivé mikróby rôzne kombinácie multirezistencie.

Kľúčové slová: nemocničná hygiena – multirezistencia na antibiotiká – transfer rezistencie na antibiotiká

Úvod

Choroby a úmrtia na infekciu multirezistentnými nozokomiálnymi mikróbmi – napríklad nedávne exity oboch oddelených dvojčiat v Detskej fakultnej nemocnici v Bratislave a vznik nebezpečnej nozokomiálnej infekcie v ?alšej nemocnici u viacerých detí, u ktorých sa pri podávaní anestetík nedodržiavali hygienické normy, znovu aktualizujú problém zábrany zbytočného a neželaného vzniku nozokomiálnych infekcií spojeného s ?alším narastajúcim závažným problémom – vzrastajúcou multirezistenciou na antibiotiká ich vyvolávateľov – nozokomiálnych mikróbov.

Je zrejme potrebné v každodennej praxi najmä ústavných zariadení spojiť všestranné úzkostlivé a dôkladné („bez medzier“) dodržiavanie pravidiel a zásad preventívnej medicíny a nemocničnej hygieny s tzv. racionálnou antibiotickou politikou. Mechanizmy vzniku a šírenia multirezistencie na antibiotiká transferom, prenosom génov rezistencie z už vzniknutých a existujúcich polyrezistentných baktérií na mikróby dosiaľ ešte citlivé predstavujú narastajúce nebezpečenstvo postupnej straty účinnosti dosiaľ ešte relatívne účinných antibiotík na baktérie.

Dodržiavanie komplexu zásad preventívnej medicíny znižuje riziko šírenia rezistentných baktérií pri nozokomiálnych infekciách

Viacročné monitorovanie výskytu a spektier rezistencie a multirezistencie u baktérií izolovaných z bakteriémií pacientov vo viacerých fakultných nemocniciach na Slovensku ukazuje nárast častosti výskytu a skomplexňovanie mozaík ich mnohopočetnej rezistencie (5). Z gramnegatívnych baktérií sú vzhľadom na ich početnosť a závažnosť multirezistencie najčastejšími baktériami izolovanými z krvi kmene Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa a najnovšie Acinetobacter (3).

Z grampozitívnych baktérií sú najčastejšími vyvolávateľmi bakteriémie a septických stavov pacientov koagulázonegatívne stafylokoky (CONS, S. epidermidis a i.), ako aj kmene S. aureus rezistentné na meticilín-oxacilín a ?alšie antibiotiká. Až z 30 % vzoriek krvi bakteriemických pacientov sa v súčasnosti napríklad izolujú kmene CONS s rozšírenými a veľmi komplexnými spektrami rezistencie (4).

Uvedené grampozitívne baktérie sa nachádzajú na pokožke a na orgánoch pacientov a ošetrujúcich pracovníkov ako aj v prostredí zdravotníckych zariadení, majú teda ubikvitárny charakter. Tak kmene CONS sú na pokožke zdravých i chorých osôb a vykazujú veľmi závažné vlastnosti: faktory adhézie k pokožke. Majú gény na produkciu tzv. biofilmu a tzv. adhezínu, ktoré im umožňujú priľnutie k pokožke pacienta či ošetrujúcich osôb (15, 18). Pri vpichoch cez pokožku a najmä pri odberoch vzoriek krvi, pri vnútrožilnom podávaní liečiv, chirurgických výkonoch a i. mikróby usídlené na pokožke môžu preniknúť do organizmu pacienta a vyvolať bakteriémie a septické stavy. Tieto sa stávajú, vzhľadom na multirezistenciu týchto baktérií, závažným nebezpečenstvom pre zdravie, ba i život pacientov (5, 7).

Preto sa antibaktériovo pôsobiacej úprave pokožky, najmä miestam odberu vzoriek krvi, aplikácie liečiv či zdravotníckych pomôcok, ako aj chirurgických intervencií musí venovať maximálna pozornosť (napr. výber ošetrujúceho dezinfekčného roztoku musí zodpovedať platným normám a musí byť absolútne účinný na baktérie. Dôkladná dezinfekcia kože sa musí aplikovať opakovane, po postupnom zasychaní každej aplikácie, pracovníci pracujú v sterilných rukaviciach a s rúškou na ústach a nose at?.). Vzhľadom na stály nárast výskytu rezistencie a na vznik nových spektier multirezistencie treba tiež objasniť a príslušnými opatreniami pri výbere a aplikácii antibiotík zamedziť nárast multirezistencie, ako aj veľmi závažné procesy jej šírenia transferom alebo klonovým prenosom už rezistentných baktérií.

Poirel a spoluprac. (19) zistili, že v Detskej univerzitnej nemocnici v Aténach sa na mnohé oddelenia rozšíril jediný klon na meropeném rezistentného kmeňa Acinetobacter, a to dokázanou krížovou kontamináciou pacientov. Uvádzajú tiež, že počas prípravy publikovania uvedenej práce sa kmene Acinetobacter, patriace k tomu istému klonu (producenti zvláštneho enzýmu OXA-58 inaktivujúceho meropeném), zjavili už u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti v inej nemocnici v Até-nach. Vznikla „endemická situácia multirezistentného kmeňa Acinetobacter typu OXA-58 v Aténach“, uzatvárajú autori (19). Zrejme tu dochádzalo k závažným porušeniam komplexu – lebo ide o vzájomne súvisiaci komplex – zásad a opatrení v oblasti ústavnej hygieny a preventívnej medicíny. Mikróby prenikajú do organizmu pacienta cez sústavu aktov nedodržiavania hygienicko-preventívnych opatrení. Mikróby – a situácia v rezistencii to ešte dramatizuje – prenikajú do zložiek prostredia ústavných oddelení, prenášajú sa z pacienta na pacienta, z členov ošetrujúcich pracovníkov na ?alších a aj na pacientov.

Pritom práve teraz vznikajú nové „signálne baktérie“ („alert microbes“) (27). Napríklad kmene Acinetobacter spp. tým, že získavajú prenosom génov rezistencie aj rezistenciu na meropeném, ako aj na ?alšie rezervné a vzácne antibiotiká, sú popri kmeňoch Klebsiella spp. takýmito súčasne vznikajúcimi signálnymi mikróbmi, signalizujúcimi zlyhávanie systému ochrany pacientov pred nozokomiálnymi infekciami.

 

Aplikácia antibiotík ovplyvňuje druh nozokomiálnych baktérií ako aj ich spektrá rezistencie

Výskyt septikémií vyvolávaných vniknutím baktérií multirezistentných na antibiotiká do krvi vážne chorých alebo operovaných pacientov je závažný a stále narastajúci fenomén nozokomiálnych infekcií. Vznik postoperačnej septikémie zvyšuje mortalitu operovaných pacientov prinajmenej o dvadsaťpäť percent. Veľkú väčšinu týchto úmrtí majú na svedomí baktérie rezistentné na antibiotiká (10, 26).

Hlavnými rizikovými faktormi získania nozokomiálnych bakteriémií sú: predchádzajúce alebo súčasné necielené (empirické) podávanie antibiotík (8), chirurgický výkon, intravenózne vpichy (odbery krvi, transfúzie, infúzie alebo aplikácia liečiv či pomôcok), centrálne venózne katétre, endotracheálna intubácia, parenterálna výživa a iné infúzne postupy, predĺžená hospitalizácia na jednotke intenzívnej starostlivosti (9). Autori vyzdvihujú ako mimoriadne závažný faktor výrazne ovplyvňujúci zvyšovanie počtu bakteriémií nedodržiavanie predpísaných procedúr umývania rúka predpísaných postupov intravenóznej intervencie (napr. ako sme už zdôraznili, pri i. v. aplikácii antibiotík sa musí miesto vpichu opakovane dezinfikovať vždy po zaschnutí predchádzajúceho pretierania určitým predpísaným dezinfekčným rozto-kom, pri odberoch treba pracovať v rukaviciach at?.).

Závažným negatívnym faktorom šírenia nozokomiálnych infekcií, najmä bakteriémií, je nedostatok pracovníkov. Grundman a spoluprac. (9) dokázali, že dni s nedostatkom personálu boli v metaanalýze jediným faktorom signifikantne spojeným s „cross transmission of CONS“ do krvi hospitalizovaných pacientov. Zlepšenia v dodržiavaní hygieny rúk dokážu do určitej miery kompenzovať nedostatok ošetrujúcich pracovníkov a pôsobia preventívne proti prenosom baktérií na preplnených oddeleniach (9).

Predchádzajúce užívanie antibiotík (8, 9, 33) je rizikovým faktorom výskytu bakteriémií vyvolaných napr. MRSA, rovnako aj dĺžka hospitalizácie pred zjavením sa infekcie alebo kolonizácia pacienta MRSA už pri prijatí. Najmä predchádzajúce alebo súčasné užívanie cefalosporínov a fluorochinolónov bolo výrazným rizikovým faktorom pre vznik bakteriémie vyvolanej MRSA (13, 30). Zjavná asociácia medzi užívaním určitých antibiotík a kolonizáciou či infekciou antibiotikorezistentnými baktériami sa potvrdila pri mnohých bakteriemických izolátoch vrátane enterokokov rezistentných na vankomycín (VRE), ESBL-produkujúcich baktérií alebo na imipeném či na meropeném rezistentných Pseudomonas aeruginosa alebo Acinetobacter. Zjavenie multirezistentných nozokomiálnych kmeňov u pacientov ako následok podávania antibiotík je široko dokumentované. Až 80 % stafylokokových bakteriémií je vyvolaných MRSA, ak pacienti predtým dostávali antibiotiká (14, 33).

 

Nový fenomén: mikróby súčasne produkujúce a prenášajúce betalaktamázy s rozšíreným spektrom i metalolaktamázy

Gény pre produkciu nových betalaktamáz (Extended-Spectrum Beta-Lactamase, ESBL) účinných proti všetkým betalaktámovým antibiotikám, najmä cefotaximu alebo ceftazidimu, sú, ako sme prví zistili, prenosné z baktérií produkujúcich ESBL na citlivé mikróby. Tým sa tieto stávajú multirezistentné a tiež prenášajú túto rezistenciu na ?alšie kmene (12). Pôvodne sa ESBL prenášali medzi kmeňmi Klebsiella pneumoniae, kde sa aj prvý raz zjavili (12).

Velverde a spoluprac. (28) v Univerzitnej nemocnici v Madride izolovali v rokoch 2001 – 2004 z krvi pacientov 93 kmeňov Klebsiella pneumoniae produkujúcich betalaktamázy s rozšíreným spektrom (ESBL). V porovnaní s rokmi 1998 – 2000 výrazne sa tiež izolovalo viac kmeňov produkujúcich ESBL z ambulantnej praxe. Izolovali sa enzýmy, prevažne CTX-M. Kmene produkujúce ESBL spôsobovali často vznik epidémií a produkovali prenosné plazmidy, a to aj kmene z terénu, ktoré asi prenikli do terénu z nemocníc. Autori zdôrazňujú, že základom zlepšenia situácie je striktné dodržiavanie protiepidemických opatrení a nemocničnej hygieny.

V 90. rokoch 20. storočia sa prvý raz v Japonsku zistila prenosnosť génu pre produkciu ?alších dôležitých deštrukčných enzýmov, metalolaktamáz (MBL), prinášajúcich baktériám rezistenciu na meropeném (tzv. IMP-enzýmy). ?alšie metalolaktamázy, tzv. VIM-enzýmy, boli zakrátko objavené v Taliansku (6, 16). Metalolaktamázy pôvodne produkovali len baktérie Stenotrophomonas maltophilia (25), ale tieto enzýmové kapacity sa z týchto mikróbov pretransferovali najmä do kmeňov Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter. Tým sa tieto baktérie stále častejšie stávajú rezistentnými na meropeném.

Transfer metalolaktamázy sme dokázali z pôvodných kmeňov S. maltophilia na kmene Pseudomonas aeruginosa, ale nie na kmene E. coli či Proteus spp. Táto restrikcia sa však pri ?alších transferoch stráca. Gény MBL, ktoré prešli do Pseudomonas aeruginosa, sa už v ?alších transferoch prenášajú aj na E. coli a Klebsiella pneumoniae (1, 2), a tak sa rezistencia na meropeném šíri medzidruhovo.

Veľmi závažná a nepriaznivá situácia vzniká, ak si „signálne kmene“ (alert bacteria) súčasne osvoja prenosnú ESBL aj MBL. Sú to v súčasnosti najzávažnejšie kombinácie spektier multirezistencie hlavne u troch najvýznamnejších gramnegatívnych pôvodcov bakteriémií: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter a Klebsiella pneumoniae. Prijatím génov pre produkciu ESBL sa mikróby stávajú rezistentnými na mnohé betalaktámové antibiotiká, najmä na cefotaxim, ceftriaxón, ceftazidim alebo cefepím. Nanešťastie sú rezistentné aj na aztreonám (21). Je to značná nevýhoda, lebo práve mikróby produkujúce MBL a rezistentné tým na meropeném, bývajú citlivé na aztreonám. Kmene baktérií, ktoré prijali transferom aj ESBL, aj MBL (alebo gény pre iné enzýmy prinášajúce rezistenciu na meropeném, napr. OXA-enzýmy) možno už teda v súčasnosti pokladať za celkom rezistentné a vysoko „problémové“, a tak problematické z hľadiska možnej chemoterapie. Psichgiou a spoluprac. (20) uvádzajú, že mikróby K. pneumonae z hemokultúr ťažko chorých pacientov (z JIS) až 80 % mali okrem ESBL aj gén pre metalolaktamázu blaVIM-1. Navyše lokalizácia génu blaVIM-1 bola súčasťou integrónu 1. triedy, na ktorom sa nachádzali aj ?alšie gény rezistencie, napríklad na aminoglykozidy (AAC-6“). Molekulovou analýzou zistili, že integrón sa nachádzal na rýchlo prenosnom plazmide triedy Inc N. VIM-pozitívne, a teda na meropeném rezistentné a geneticky totožné kmene Klebsiella pneumoniae sa postupne nachádzali v ?alších nemocniciach v Grécku. V početných nemocniciach sa tam teda stále častejšie vyskytuje a šíri jeden totožný multirezistentný klon Klebsiella pneumoniae, nesúci metalolaktamázu blaVIM-1 a súčasne aj laktamázu ESBL typu SHV-5 (pozri aj 12).

Robin a spoluprac. (21) vyšetrili 94 kmeňov baktérií produkujúcich celkove 61 typov ESBL a dva typy karbapenemáz (kódujúcich rezistenciu na meropeném) triedy A (24) a navyše ešte aj chromozómové betalaktamázy AmpC. V súčasnosti sa z ESBL vyskytujú najmä cefotaximázy typu CTX-M a ceftazidimázy typu PER a VEB. Pôvodne boli objavené pri kmeňoch Klebsiella pneumoniae (12), ale v súčasnosti sa hojne nachádzajú pri všetkých kmeňoch enterobakteriaceí z bakteriémií a iného klinického materiálu.

Yakopogullar a spoluprac. (31) uvádzajú ako narastajúci problém zjavujúce sa kmene P. aeruginosa produkujúce súčasne obidva nové druhy betalaktamáz, teda ESBL (napr. PER-1) a MBL (v ich materiáloch enzým VIM-2). Na také kmene je neúčinný nielen ceftazidim či meropeném, ale aj aztreonám, dokonca neúčinkujú už ani kombinácie rôznych antibiotík a mnohé kmene už sú rezistentné aj na kolistín, ktorý sa začal používať z núdze, hoci je značne toxický (27, 32).

Oteo a spoluprac. (17) zistili, že zo 718 invazívnych kmeňov Klebsiella pneumoniae z bakteriémií izolovaných v 35 nemocniciach 10 % produkuje ESBL a sú tým rezistentné na cefotaxim a ceftazidim. Towner a spoluprac. (27) skúmali genetickú skladbu 96 kmeňov AcinetobacterAcinetobacter. rezistentných na meropeném izolovaných z bakteriémií pacientov v 25 nemocniciach 17 európskych krajín v rámci štúdia komisie ARPAC. Izolované kmene z každej nemocnice mali totožný genotyp. Rezistencia na meropeném spočívala v produkcii bu? metalolaktamáz, alebo karbapenemáz typu OXA-51. Uzatvárajú, že v celej Európe sa teraz šíria dve genetické línie na meropeném rezistentných kmeňov

 

Podávanie niektorých antibiotík, najmä cefalosporínov a fluorochinolónov, prispieva k zjaveniu sa nozokomiálnych baktérií produkujúcich a prenášajúcich betalaktamázy s rozšíreným spektrom (ESBL) a metalolaktamázy (MBL)

Predchádzajúce podávanie antibiotík a ich spektrum majú výrazný vplyv na kolonizáciu a infekciu pacientov na pracoviskách intenzívnej starostlivosti kmeňmi produkujúcimi ESBL, prípadne aj metalolaktamázu (11). Závažnými rizikovými faktormi pre vznik bakteriémií spôsobených multirezistentnými mikróbmi produkujúcimi ESBL je podľa Rodrigueza a spoluprac. (22) najmä liečba cefalosporínmi tretej generácie a/alebo fluorochinolónmi. Preto sa najmä na pracoviskách intenzívnej starostlivosti začína pri tzv. necielenej liečbe stále viac aplikovať meropeném. Tým však začína narastať aj rezistencia na toto rezervné a účinné antibiotikum.

Rodrigues-Martinez a spoluprac. (23) zistili, že pri kmeňoch Klebsiella pneumoniae z bakteriémií sa stále častejšie vyskytuje prenosná rezistencia na fluorochinolóny, kódovaná génom qnrA. Plazmidy obsahujúce tento gén sú vždy spojené s génmi rezistencie na iné antibiotiká (napr. s génmi pre laktamázu AmpC) a s génmi pre ESBL typu CTX-M alebo VEB-1, a teda prenášajú a šíria en bloc širokospektrovú multirezistenciu.

Rizikový faktor ovplyvňujúci vznik bakteriémií kmeňmi produkujúcimi ESBL je najmä užívanie cefalosporínov tretej generácie (cefotaxim, ceftazidim), ako aj fluorochinolónov (22). Rizikovými pacientmi v tomto smere sú imunokompromitovaní pacienti, pacienti vyšetrení ambulantne a následne hospitalizovaní, katetrizovaní pacienti, pacienti s intravenóznymi intervenciami, s ventiláciou dýchacích ciest a pod.

Z uvedeného dôvodu Lee a spoluprac. (13) v detskej fakultnej nemocnici v rámci racionalizácie antibiotickej politiky nahradili užívanie širokospektrových cefalosporínov podávaním piperacilínu plus tazobaktámu. Na základe toho výrazne klesol pri bakteriémiách výskyt Klebsiella pneumoniae a E. coli produkujúcich a prenášajúcich enzýmy ESBL a MBL, kódujúce rezistenciu na penicilíny, cefalosporíny a meropeném. Zmeny v empirickom, necielenom podávaní antibiotík mali výrazne pozitívny vplyv na pokles výskytu multirezistentných mikróbov. Van Hees a spoluprac.Antibiotická politika, najmä úzka a pružná spolupráca klinikov a mikrobiológov a epidemiológov v ústavných zariadeniach, výrazne prispieva k zachovaniu účinnosti antibiotík a k zabráneniu transferu rezistencie na dosiaľ citlivé kmene. (29) dokumentujú, že asi 50 % užívaných antibiotík v holandských nemocniciach sa podáva nevhodne, nesprávne alebo zbytočne. Uvádzajú, že najmä podávanie cefalosporínov 3. generácie (cefotaxim, ceftazidim) a fluorochinolónov selektuje mikróby rezistentné nielen na tieto antibiotiká, ale aj na ?alšie skupiny antibiotík.

Závery

Dňa 3. apríla 2008 prebehla našimi oznamovacími prostriedkami dosť nezdôraznená správa, že v istej fakultnej nemocnici na neurologickej klinike postupne ochorelo šesť sestier a následne ešte dve sestry na hepatitídu pri zaria?ovaní hospitalizácie a ?alšej liečbe istého zanedbaného pacienta, ktorý krvácal z viacerých rán na hlave a na ?alších častiach tela. Táto kauza znovu potvrdila doterajšiu skúsenosť, že neúplné a nedostatočné dodržiavanie sústavy a systému preventívnych hygienických a protiepidemických zásad a predpisov často vážne ohrozuje zdravie, ba aj životy nielen hospitalizovaných pacientov, ale aj samotných ošetrujúcich pracovníkov.

Treba preto znovu apelovať na úplné, bezchybné a komplexné dodržiavanie všetkých predpisov a noriem nemocničnej hygieny a protiepidemických opatrení. Racionálne užívanie antibiotík, ich cielené užívanie na základe zistených obrazov rezistencie nozokomiálnych mikróbov izolovaných od hospitalizovaných pacientov na jednotlivých pracoviskách a na základe izolácie kauzálnych agensov vyvolávajúcich infekčné procesy sú kategorickým imperatívom v súčasnej kritickej situácii rozvoja rezistencie baktérií a nastupujúcej čiastočnej či úplnej neúčinnosti antibiotík.

Some factors affecting the onset of bacteraemias induced by antibiotics resistant microbes

SUMMARY

The extent and the dynamics of emergence of the resistance to antibiotics as well as their spectra of multiple drug resistance are influenced by the level of strict adherence to principles and requirements of preventive medicine and hygiene. In addition, they are influenced also by the list of used antimicrobial substances. Genetic elements of transferable antibiotic resistance, i.e. DNA plasmids, transposons and/or integrons are frequently composed from various combinations of genes which code, in bacteria, the resistance to individual antibiotics. Thus when patients receive certain individual antibiotics (e.g. cephalosporins or fluoroquinolones), their bacteria can receive multiple genes of resistance by accepting a single genetic determinant (e.g. an integron or plasmid).

Key words: Hospital hygiene – multiple drug resistance – transferable antibiotic resistance.

 

Jana Blahová, Marta Babálová, Kvetoslava Králiková, Vladimír Krčméry, Radko Menkyna, Ivan ROVNÝ

 

 

Súhrn

Dojčenie je základný predpoklad zdravého vývoja cicavcov. Jeho komplexný vplyv na optimálny psychosomatický vývoj bol preukázaný celým radom štúdií a prác a podpora dojčenia patrí k základným programom SZO na celom svete. Hoci je laktácia regulovaná neuroendokrinným systémom, je známe jej citlivé ovplyvnenie celým radom psychosociálnych faktorov.

Materiál a metodika: V retrospektívnom prieskume sa skúmala situácia v dojčení na území Banskobystrického kraja na vzorke 550 párov matka – dieťa retrospektívne v 4. roku života dieťaťa. V dotazníku sa hodnotilo prenatálne obdobie, stav pri a po narodení dieťaťa z hľadiska prenatálnej a  perinatálnej podpory dojčenia. Sledoval sa trend dojčenia a spôsob výživy v prvom roku života vo vzťahu k jeho podpore v perinatálnom období. Zhodnotila sa aj chorobnosť detí v priebehu prvých 4 rokov vo vzťahu k dĺžke dojčenia.

Výsledky: Návratnosť dotazníkov bola vysoká – vrátilo sa ich 97,6 % od 537 detí. Populácia matiek sa vekom, vzdelaním, ekonomickým postavením nelíšila od priemernej slovenskej populácie. Aj údaje o tehotnosti sú reprezentatívne. Väčšina žien navštevuje prenatálnu poradňu, 99,8 % rodí v nemocnici, perinatálna patológia je v 4 %. Edukácia pre laktáciu je v prenatálnom období len u 40 % žien a robia ju prevažne zdravotníci. Deti sú ihne? po narodení priložené k prsníku len v 21 %, a viac ako 50 % až po 3 h a neskôr. Až 40 % žien má problémy s nástupom laktácie. Z pôrodnice odchádza plne dojčených 87 % detí, šesť percent na umelej výžive. Potvrdil sa pozitívny vplyv poučenia (p < 0,042), včasného priloženia (p < 0,015), pobytu v rooming-in (p < 0,026) na dojčenie. Signifikantne negatívny efekt mal predčasný pôrod a kriesenie dieťaťa (p < 0,001). Hoci ženy so základným vzdelaním dojčili častejšie (p < 0,001), ženy s vysokoškolským vzdelaním dojčili dlhšie (p < 0,0043). Priaznivý vplyv dojčenia na akútne respiračné a intestinálne choroby bol signifikantný v prvom roku života (p < 0,01 vz. p < 0,05), vo vyššom veku sa významne neprejavil. Nezistili sme významné rozdiely vo frekvencii chronických chorôb detí.

Záver: Štúdia, ktorá je reprezentatívnou sondou stavu prirodzenej výživy v rokoch 1999 – 2002 na Slovensku, potvrdila rezervy v podporných prolaktačných aktivitách pred a po narodení ako u profesionálov (lekárov a sestier), tak aj v neštátnych aj štátnych organizáciách podporujúcich prirodzenú výživu ako základný prvok primárnej prevencie podpory zdravia.

Kľúčové slová: dojčenie – psychosomatický vývoj – prolaktačné programy.

 

Je dlhodobo známou a nespochybniteľnou skutočnosťou, že výživa materským mliekom – dojčenie je limitujúci životný faktor cicavčích mlá?at. Druhovo špecifické materské mlieko (MM) svojím zložením garantuje optimálny prísun všetkých nutritívnych aj biogénnych zložiek potrebných pre optimálny rast a vývoj v ranom detstve (6, 12), zásadne ovplyvňuje vývoj CNS (2) a imunologické zrenie dieťaťa (4, 13, 19). Skladba MM, ale aj samotný akt dojčenia podstatným spôsobom pozitívne ovplyvňujú psychomotorický vývoj, vzťah matky a dieťaťa a aj budúce sociálne vzťahy v rodine (6, 11).

Dokázal sa priamy vplyv dĺžky dojčenia k chorobnosti (ba aj úmrtnosti) detí, nielen v rozvojových (4 – 6, 19), ale aj vo vyspelých štátoch sveta (9, 20). Priaznivý účinok dojčenia perzistuje až do dospelosti (7, 15). Hoci tvorba a sekrécia MM sú riadené neuroendokrinným systémom (2, 18), je všeobecne známa skutočnosť, že tento autonómny regulačný systém je veľmi citlivý hlavne na emocionálny, psychický podnet a stres (2, 8). Dokladom negatívneho pôsobenia je masívny odklon od dojčenia po zavedení systému umelej výživy (50. roky 20. storočia), zmena postojov populácie k dojčeniu (16 – 18), pôsobenie reklamy ap. (1, 8). Naopak, optimalizácia prístupu k ženám v gravidite a počas pobytu v pôrodniciach zavedením rôznych prolaktačných programov (BFHI), osvetou, dokonca placebom či relaktáciou (8, 11, 14) navodí úspešnú tvorbu MM a dojčenie (18).

Je teda možné očakávať, že trend dojčenia sa bude meniť ako v čase, tak aj v priestore podľa stupňa podporných či „supresívnych“ aktivít, tradícií, spoločenského vedomia a jeho podpory. Reflexiou významu týchto skutočností je fakt, že prolaktačný program BFHI sa stal nosným programom SZO a UNICEF a mal by byť základným programom Národného programu podpory zdravia. Všetky kroky prolaktačných aktivít si však vyžadujú nielen realizáciu, ale aj priebežné vyhodnocovanie ich efektivity. Predložená práca je takouto sondou realizovanou na území Banskobystrického kraja.

Materiál a metodika

Za podpory Slovenského výboru UNICEF sa na území Banskobystrického kraja (BBSK) v spolupráci s praktickými lekármi pre deti a dorast (PLDD) zorganizovala retrospektívna štúdia monitorujúca celý rad parametrov vzťahujúcich sa k dojčeniu a chorobnosti detí. Základom štúdie bol autormi (SD, VH) vypracovaný dotazník, uvedený v prílohe č. 1. Zo svojich poistencov vytipovali PLDD respondentov (matky), ktorých deti mali v čase realizácie štúdie 4 roky (narodené v rokoch 1998 až 1999).

Dotazník má dve časti. Prvú vyplnila matka dieťaťa (s. A1 a A2). Úvodná identifikácia matky a dieťaťa je v iniciálkach mien a v dátume narodenia – bez miestnej lokalizácie. Nasleduje časť údajov o gravidite, pôrode a postnatálnej starostlivosti – hlavne vo vzťahu k dojčeniu (osveta, inštruktáž ap.) a praktikám okolo pôrodu a po narodení (včasné priloženie, rooming-in, BFHI). V časti B (po príchode domov) sa sleduje dĺžka dojčenia v mesiacoch, rady lekárov a sestier, začatie zmiešanej výživy, prikrmovanie (čím, odkedy, prečo). V závere dotazníka matky sú údaje o jej vzdelaní, rodine a profesionálnom postavení.

Časť dotazníka B vyplnil praktický lekár pre deti a dorast (PLDD). Okrem opätovnej identifikácie dieťaťa sú otázky orientované na jeho rodinnú anamnézu (chronické choroby v rodine), perinatálnu anamnézu a chorobnosť. V tabuľke je uvedený počet akútnych chorôb prvom až 4. roku života, hospitalizácie. V celkovom vyhodnotení zdravotného stavu sa posudzovala prítomnosť chronických porúch výživy, prípadných neurologických poškodení a alergických chorôb. Dotazníky sa zhromaždili a spracovali na štatistickom úseku Regionálneho úradu verejného zdravotníctva (RÚVZ) Banská Bystrica (FH) podľa otázok položených vo výskume. Hodnotil sa súbor respondentov – matiek z hľadiska ich veku, vzdelania, pracovného zaradenia. V prenatálnom období sa sledovala kvalita prenatálnej starostlivosti (poradňa), spôsob získavania prolaktačných informácií. Po pôrode sa analyzovala včasnosť priloženia dieťaťa, spôsob pobytu (klasika vz. rooming-in), nástup laktácie, prikrmovanie. Po prepustení sa sledovali hlavne parametre výživy a postoje matiek k nej. Štatisticky sa sledovala významnosť vzťahov času priloženia dieťaťa po pôrode, spôsobu pobytu na oddelení šestonedelia, k nástupu laktácie, podielu zdravotníkov a iných na rozhodovaní o dojčení, vzťah vzdelania matky a dojčenia.

 

Výsledky

Spolu bolo PLDD zaslaných 550 dotazníkov s presnou inštruktážou ich vyplňovania. Kompletne vyplnených sa vrátilo 537 dotazníkov (detí), čo znamená, že návratnosť (response rate, RR) bola 97,6 %. Uvedenú skutočnosť možno považovať za veľký úspech spolupráce s PLDD, pretože RR aj v renomovaných štúdiách zo sveta býva okolo 60 – 70 %. Matiek – respondentiek bolo 531. Ich rodinný stav, vzdelanie a ekonomické postavenie uvádza tabuľka 1. Tabuľka dokumentuje reprezentatívne zloženie súboru – ide zväčša o vydaté ženy so stredoškolským vzdelaním, zamestnané. Vyšší podiel uvádzanej nezamestnanosti ide na vrub ich materskej dovolenky. Údaje o tehotnosti a pôrode (tab. 2) opäť odrážajú očakávané výsledky. Väčšina žien absolvuje preventívne prehliadky v gravidite, viac ako 99 % rodí v nemocnici, pôrod je v očakávanom termíne, cca 5 % detí po narodení bolo kriesených.

Tabuľka 3 prezentuje situáciu okolo dojčenia pred a po pôrode. Len niečo nad tretinu žien bolo poučených o dojčení ako takom, 44 % o technike dojčenia, informácie sa týkali hlavne frekvencie (?) dojčenia. Pozornosť venovaná dojčeniu stúpla postnatálne nad 90 %, avšak ťažkosti s dojčením uvádza až 40 % respondentiek. Z nich 60 % tieto ťažkosti prekonalo, vice versa 40 % ich nezvládlo. Informácie o laktačnej edukácii prezentuje tabuľka 4. Základným zdrojom informácií boli zdravotníci – prevažne sestry (v prenatálnom období aj lekári). Táto skutočnosť je významná z dvoch aspektov:

1. Rodina, na ktorú sa často pri dojčení/resp. nedojčení odvolávame, má menej ako 10% význam,

2. Sestra zohráva stále väčšiu úlohu pri osvete rodičiek a musí byť na túto roľu odborne pripravovaná. Podiel rôznych klubov matiek (priateľov dojčenia ap.) je v danej štúdií zanedbateľný. Nástup laktácie rozhodujúcim spôsobom ovplyvňuje včasnosť priloženia k prsníku po pôrode, ktorá aktivuje všetky potrebné neuroendokrinné reflexy a dráhy (17, 18).


Ako z tabuľky 5 vyplýva, ihne? po narodení bolo priložených 21 % detí, ?alších 10 % za hodinu. Avšak viac ako 50 % detí bolo priložených o 3 hodiny a neskôr. Koreluje to so skutočnosťou, že ťažkosti s nástupom laktácie malo viac ako 40 % žien (tab. 3). Z pôrodnice odchádzalo 87 % detí plne dojčených, prikrmovaných bolo 7 % a až 6 % bolo na umelej výžive (tab. 6). Trend dojčenia, prikrmovania a ukončenia dojčenia podľa mesiacov prezentuje tabuľka 7 a grafy 1, 2, 3. Súčet percent je nad 100 % – odráža zmenu, ktorá sa v priebehu toho-ktorého mesiaca udiala. Ako z grafov a tabuľky vyplýva, do 3. mesiaca bolo dojčených 60 %, do 6. mesiaca vyše 30 % detí. V 7. mesiaci bolo dojčených ešte 20 % detí, avšak už v 100 % dostávali aj inú mliečnu dávku. Príčiny prikrmovania sú uvedené v tabuľke 8. Najčastejšie je to „hladné dieťa“, resp. „málo mlieka“ – spolu 90 %.

 

Za závažné možno považovať argumenty „slabé mlieko“ (obraz neinformovanosti matky) v 15,6 % a „na radu lekára“ – 9 %. Trend pridávania nemliečnych prídavkov do stravy detí je uvedený v grafe 4 (priemerný čas nasadenia). Ako je zrejmé, ovocné kaše sú ponúknuté deťom takmer o mesiac skôr ako zeleninový predkrm (je to zastarané odporúčanie z 80. rokov). Prídavky v 79 % odporučil pediater, v 12 % matka, resp. iná osoba 10 % (graf 5). Vcelku však ich poradie zodpovedá prijatým pravidlám ESPGAN (1). Vitamín D dostávalo 96 % detí, prípravky železa 17 %, viac ako 10 % iné potravinové doplnky (graf 6). Trend úplného ukončenia dojčenia je v tabuľke 7 a grafe 3, kto ho odporučil v grafe 7. V 78 % sa rozhodla sama matka, avšak až v 15 % bolo dojčenie ukončené na radu lekára. V ktorom mesiaci takto lekár radil, sme nezisťovali.

Za závažný možno považovať fakt, že len 76 % umelo živených detí dostávalo formulu umelej výživy, až 10 % bolo živené domácim kravským mlieko, mliekom zo sáčku (8 %), resp. iným nevhodným mliekom (graf 8). Dvadsaťštyri percent detí s nevhodnou formou umelej výživy je značný počet, z ktorého sa môžu regrutovať patologické stavy vo vyššom veku (alergia, alergia na kravské mlieko, malabsorpcie a i.).

Hlavným cieľom práce bolo porovnanie vplyvu niektorých parametrov na dojčenie. Zistili sme, že matkypoučené o dojčení pred pôrodom dojčili signifikantne častejšie ako nepoučené (graf 9, p < 0,042 ). Významne častejšie dojčili ženy, ktorým bolo dieťa priložené do 2 hodín po pôrode (graf 10, p < 0,015) a ktoré boli spoločne s dieťaťom v rooming-in systéme (graf 11, p < 0,026). Resuscitácia dieťaťa po narodení a predčasný pôrod mali vysoko signifikantne nepriaznivý vplyv na nástup dojčenia (graf 12, p < 0,001). Tento vcelku známy fakt negatívne ovplyvňuje dojčenie jednak zo strany dieťaťa (odlúčenie, procedúry, neschopnosť cicania a i.), jednak zo strany matky (odlúčenie, chýbanie cicania, stres).

Zaujímavý je vzťah vzdelania matky k dojčeniu. Ako vyplýva z grafu 13, ženy so základným vzdelaním dojčili pri prepustení z pôrodnice významne častejšie ako stredo- a vysokoškoláčky (p < 0,001), avšak čo sa týka dĺžky dojčenia, vysokoškoláčky dojčili o takmer 2 mesiace dlhšie ako stredoškoláčky a o mesiac dlhšie ako ženy so základným vzdelaním (graf 14, p < 0,0043). Dĺžka dojčenia nebola významne ovplyvnená časom priloženia po narodení (hraničný rozdiel), spôsobom pobytu na oddelení šestonedelia (nevýznamné) ani rodinným stavom matky (hraničný rozdiel) – graf 15.

Testovaniu vplyvu dĺžky dojčenia na chorobnosť sa venovala značná pozornosť; štatistickým spracovaním sa overovali rôzne varianty dĺžky dojčenia vo vzťahu k akútnej aj chronickej morbidite súborov. Signifikantnou sa preukázala súvislosť dojčenia do 4. mesiaca veku a akútna chorobnosť do prvého roku života. Ako je zrejmé z grafu 16, dojčenie do 4. mesiaca významne znižuje výskyt katarov horných dýchacích ciest (KHDC p < 0,01), dolných dýchacích ciest (DDC p < 0,05) a gastrointestinálnych infekcií (GII, p < 0,05). Frekvencia akútnych otitíd (AOM), pneumónií (pneumon.) a iných infekcií bola u nedojčených vyššia, nie však v signifikantných hladinách. Dĺžka dojčenia sa v našom súbore signifikantneneprejavila na zmene akútnej chorobnosti v ?alších rokoch života. Vzťah výskytu chronických chorôb k dĺžke dojčenia je v grafe 17. Hoci výskyt takmer všetkých sledovaných odchýlok bol vyšší u krátko dojčených detí, zistené rozdiely neboli štatisticky signifikantné. Možno to interpretovať chybou malých čísiel, pretože frekvencia daných odchýlok je v populácii relatívne nízka (k danému súboru 537 detí). Vyšší výskyt anémie u dojčených signalizuje relatívne malé zásoby železa u matiek súboru (nutričné návyky) – vo formulách umelej výživy je železo fortifikované. V grafe 18 prezentujeme výskyt alergických chorôb k dĺžke dojčenia. Hoci výskyt astmy a iných alergií bol u dlhšie dojčených nesignifikantne nižší, zaujímavý je vyšší výskyt ekzému u dlhšie dojčených (opäť nesignifikantne). Môže ísť tiež o chybu malých čísiel.

State of breast feeding in Slovak republic at the beginning of millennium [1999-2003]

SUMMARY

A lot of studies confirm the beneficial effect of breast feeding on child health and psychosomatic development. The support of breast feeding is one of important part of WHO´s program „Health for all in 2000“. Despite the start of lactation is neuro-endocrinologically determined, it is well known, that various psychosomatic and social factors may disrupt the successfull milk production.

Material and Method The retrospective breastfeeding study was done on the representative sample of mother-child pairs in Banská Bystrica region (Middle-South Slovakia), evaluating the 4 years period after birth. Close perinatal period, trend of breast feeding and child morbidity were evaluated in the questionaire from breast-feeding support point of view. Influence of the mode of perinatal care to duration of breastfeeding and morbidity were statistically evaluated.

Results: Response- rate (RR) of questionnaires was pretty high – 97.6% were returned of 537 children. The population of mothers was representative to Slovak population from point of view of the age, education, and employment. Perinatal data were similar too: The majority of expected mothers utilized the prenatal care, more than 99% delivered in the maternity hospital, mild perinatal pathology was in 4% of births. Brestfeeding care and education before the birth were provided only in 40% of pregnant women and were realized mainly by professionals (doctors and nurses). Immediate newborn breast contact after birth was only in 21% cases and later than 3 hours, in more than 50% cases. In 40% of mothers there were some difficulties with starting of the lactation after birth. 87% of newborn was delivered from the nursery on full breast feeding, 6% on formula feeding. The positive effects of prenatal breastfeeding education (p<0.042), early postpartal nipple contact (p<0.015), and rooming-in stay (p<0.026) to start of breast feeding were confirmed. Prematurity and resuscitation after delivery have had significantly negative effect to start of lactation (p<0.001). Despite the breast feeding rate after discharge from nursery of women with basic school education was significantly higher (p<0.001), the university graduated mothers nursed their infants significantly longer (p<0.0043). The beneficial effect of longer breast feeding to frequency of acute respiratory and gastrointestinal disorders during the first year of age was significant (p<0.01, p<0.05, resp.). No significance was found after the first year of age, as well as the influence to another chronic disorders (malabsorption, cows milk allergy, allergic disease, etc.).

Conclusion: Presented study is a representative sample of breastfeeding situation during 1999 – 2002 in Slovakia. It confirms the reserves in the breastfeeding supportive activities before and after delivery on the professional, non-governmental (NGO) and governmental levels, as a tool of effective support of the primary prevention of the health program.

Key words: breast feeding – psychosomatic development – prolactation program.

Svetozár DLUHOLUCKÝ, Viera HAĽAMOVÁ, Františka HRUBÁ, Beáta FRČOVÁ

 

 

 

Súhrn

Venózny tromboembolizmus (VTE) predstavuje závažný problém najmä v skupine onkologických pacientov, pre ktorú je charakteristický jej dvojnásobný výskyt v porovnaní s ostatnou populáciou, čo je predovšetkým zapríčinené zmenami v koagulačnom a fibrinolytickom systéme (syntéza tkanivového faktora a nádorového prokoagulanta nádorovými bunkami). Prehľadný článok sa popri definícii VTE, rizikových faktoroch a vybraných patofyziologických aspektoch venuje výhodám podávania heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou (HNMH) v porovnaní s perorálnymi antikoagulanciami (warfarín) v prevencii rekurentného VTE, vplyvu HNMH na prežívanie onkologických pacientov s metastatickou alebo lokálne pokročilou chorobou, potrebe prevencie VTE u jedincov liečených talidomidom alebo lenalidomidom a optimálnej dĺžke profylaktického podávania HNMH u pacientov po veľkom chirurgickom výkone pre malignitu. V závere autori uvádzajú porovnanie odporúčaní Americkej spoločnosti klinickej onkológie (ASCO) z r. 2007 a ACCP (American College of Chest Physicians) z r. 2008 prevencie VTE u onkologických pacientov.

Kľúčové slová: venózny tromboembolizmus – odporúčania – prevencia – onkologická choroba – heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou.

Hĺbková venózna (žilová) trombóza (HVT) a pľúcna embólia (PE) sa považujú za dve chorobné jednotky, 
avšak veľmi úzko na seba nadviazané, preto sa stále častejšie považujú za rôzne prejavy toho istého chorobného procesu, označovaného ako venózny tromboembolizmus (VTE) alebo tromboembolická choroba žilového pôvodu (13). K dispozícii je relatívne málo údajov o incidencii VTE u onkologických pacientov v závislosti od lokalizácie orgánového postihnutia. Podľa retrospektívnej analýzy sa v Spojených štátoch v rokoch 1979 – 1999 VTE diagnostikoval u takmer 830 000 jedincov z celkového počtu viac než 40 miliónov hospitalizovaných pacientov s rakovinou, čo predstavovalo dvojpercentnú incidenciu. V porovnaní s neonkologickou populáciou išlo o dvojnásobne vyšší výskyt VTE, ktorý nebol vekovo závislý a začal sa zvyšovať koncom 80. a začiatkom 90. rokov minulého storočia (12).

Rizikové faktory VTE u pacientov s malígnou chorobou sa rozdeľujú do troch skupín (9):

  1. Faktory vo vzťahu k samotnému pacientovi: vek, rasa (vyšší výskyt u Afro-američanov), komorbidita (obezita, infekcie, renálna alebo pľúcna choroba, artériový tromboembolizmus), anamnéza VTE, trombocytóza pred začatím chemoterapie, vrodené protrombotické mutácie.
  2. Faktory vo vzťahu k onkologickej chorobe: primárne miesto postihnutia (gastro-intestinálny trakt, mozog, pľúca, gynekologické, renálne a hematologické malignity), obdobie 3 – 6 mesiacov po stanovení onkologickej diagnózy, metastatické postihnutie.
  3. Faktory vo vzťahu k liečbe: predchádzajúci veľký chirurgický výkon, súčasná hospitalizácia, prebiehajúca chemoterapia, hormonálna terapia, súčasná alebo nedávna antiangiogénna liečba (talidomid, lenalidomid, bevacizumab), erytropoézu-stimulujúca terapia a zavedený centrálny venózny katéter (CVK).

Patofyziológia vzniku trombu u jedincov s rakovinou

Aktívna nádorová choroba predstavuje pre organizmus patologickú situáciu, spojenú s viacerými zmenami v koagulačnom a fibrinolytickom systéme. Nádorové bunky produkujú tkanivový faktor (TF) a nádorový prokoagulant (NP), ktoré aktivujú koagulačný systém. Tkanivový faktor produkujú bunky solídnych tumorov, endotelové bunky, leukemické blastové bunky a makrofágy asociované s nádorom. Tkanivový faktor sa uplatňuje pri bunkovej komunikácii, ktorá v konečnom dôsledku vedie k stimulácii angiogenézy, k rastu samotného tumoru a k jeho metastatickému šíreniu. Zvýšená produkcia TF leukocytmi a endotelovými bunkami je dôsledkom zvýšeného uvoľňovania zápalových cytokínov a chemokínov ako tumor nekrotizujúci faktor-a (TNF-a), interleukín-1 či vaskulárny endotelový rastový faktor (VEGF) z nádorových buniek. Cysteínová proteáza NP aktivuje priamo faktor X pri absencii faktora VIIa. Cysteínová proteáza indukuje aktiváciu trombocytov závislú od dávky (3).

Ďalším významným faktorom uplatňujúcim sa v patogenéze tvorby trombu a rozvoja VTE u onkologických pacientov je spomalenie krvného prúdenia, ktoré môže byť pri metastatickej alebo lokálne pokročilej chorobe dôsledkom intralúmenového venózneho útlaku (priama invázia tumoru) alebo útlaku extralúmenového, kedy dochádza k venostáze, resp. obštrukcii prietoku vénou pre externý útlak nádorom (3,6).

Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou (HNMH) a prevencia rekurentného tromboembolizmu v onkológii

Prolongovaná liečba (6 mesiacov) subkutánne podávaným dalteparínom znížila riziko vzniku rekurentného tromboembolizmu u onkologických pacientov o 52 % v porovnaní s rovnako dlho podávaným warfarínom per os, pri čom tento rozdiel bol na hladine štatistickej významnosti p = 0,002 (8). Do štúdie CLOT (The Randomized Comparison of Low-molecular-weight heparin versus Oral anticoagulant Therapy for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer) randomizovali takmer 700 pacientov s potvrdenou symptomatickou akútnou proximálnou venóznou trombózou, pľúcnou embolizáciou, resp. s oboma stavmi súčasne, a to v dvoch ramenách: v ramene, v ktorom chorým podávali dalteparín s.c. v dávke 200 IU/kg počas 5 – 7 dní a súčasne warfarín s následnou prolongáciou liečby počas 6 mesiacov, a v dalteparínovom ramene, v ktorom aplikovali dalteparín s.c. v dávke 200 IU/kg mesiac a následne 150 IU/kg počas nasledujúcich 5 mesiacov. Liečba dalteparínom neviedla v porovnaní s warfarínom k zvýšenému riziku krvácania a nepozoroval sa ani rozdiel v mortalite (41 vs. 39 %, dalteparínové vz warfarínové rameno).

 

Účinok heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou na prežívanie chorých s rakovinou

Primárnym cieľom jednoročnej randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdie FAMOUS (The Fragmin Advanced Malignancy Outcome Study) bolo zistiť účinok profylakticky podávaného 
HNMH dalteparínu v dávke 5000 IU 1x denne s.c. na ročné prežívanie onkologických pacientov s pokročilou chorobou bez preukázanej venóznej trombózy (4). Odhadované prežívanie po 1, 2, resp. 3 rokoch podľa Kaplanových Meierových kriviek bolo v dalteparínovej skupine 46 %, 27 %, resp. 21 % v porovnaní s 41 %, 18 %, resp. 12 % v skupine placebovej, pričom rozdiely boli len štatisticky nevýznamné. Analýza podskupín, ktoré iniciálne neboli stanovené, ukázala, že u jedincov s lepšou prognózou (očakávané prežívanie viac ako 17 mesiacov) je tento rozdiel po 3 rokoch signifikantný v prospech dalteparínu (55 % vz 36 %, p = 0,03). Výskyt hemorágie bol porovnateľne nízky v oboch ramenách (4,7 % v dalteparínovej skupine vz 2,7 % placebové rameno).

Podobne vyhodnocovali v dvojito zaslepenej štúdii (5) účinok HNMH nadroparínu na prežívanie pacientov s metastatickou alebo lokálne pokročilou nádorovou chorobou bez venózneho tromboembolizmu. Subjekty boli náhodne rozdelené do dvoch ramien – nadroparínového, v ktorom dostávali počas 6 týždňov nadroparín s.c., a do ramena placebového. Medián prežívania v nadroparínovej skupine bol 8 mesiacov v porovnaní s 6,6 mesiacmi pri podávaní placeba. Hemorágia bola zaznamenaná u 3 % pacientov v NMH skupine a v 1 % v placebovom ramene, avšak tento rozdiel bol nesignifikantný. Analýza podskupín ukázala, že medián prežívania v subpopulácii jedincov s očakávanou dĺžkou života 6 a viac mesiacov v čase randomizácie bol v nadroparínovom ramene 15,4 vz 9,4 mesiacov v ramene placebovom (p = 0,01).

Výsledkom metaanalýzy 4 štúdií (3 s dalteparínom a 1 s nadroparínom) s celkovým počtom takmer 900 onkologických pacientov bolo stanovenie relatívneho rizika úmrtia po 1 roku od randomizácie 0,87, teda o 13 % nižšie v skupine jedincov liečených HNMH ako v ramene placebovom, resp. kontrolnom (bez terapie HNHM). Tento rozdiel bol signifikantný na hladine významnosti p = 0,04. Relatívne riziko smrti po 2 rokoch bolo 0,9 – o 10 % nižšie v HNMH ramene v porovnaní s placebovým alebo kontrolným ramenom (p = 0,007). Pozitívny efekt podávania HNMH sa preukázal aj v podskupine pacientov v pokročilom štádiu onkologickej choroby (7).

Závery randomizovaných štúdí, ktoré boli doteraz publikované, viedli k odporúčaniu ASCO (American Society ofClinical Oncology) z r. 2007 (tab. 2). Podávanie antikoagulancií na zlepšenie prežívania u pacientov s rakovinou bez VTE sa neodporúča. Od nasledujúcich klinických prác očakávame potvrdenie (alebo vyvrátenie) názoru o prínose antikoagulačnej liečby pridanej k už štandardnej terapii k zlepšeniu celkového prežívania chorých v onkológii. Súčasne by mali prispieť k zadefinovaniu optimálnej skupiny/skupín pacientov z hľadiska základnej onkologickej diagnózy, štádia choroby, eventuálne iniciálne očakávanej dĺžky prežívania.

Talidomid/lenalidomid zvyšujú riziko hĺbkovej venóznej trombózy (HVT)

Talidomid používaný v liečbe mnohopočetného myelómu (MM) v kombinácii s chemoterapiou a dexametazónom významne zvyšuje riziko vzniku hĺbkovej venóznej trombózy. Zangari a spoluprac. (14) analyzovali súbor 100 pacientov s novodiagnostikovaným MM, ktorí dostávali indukčnú liečbu s (n = 50), alebo bez talidomidu (n = 50). Obe ramená boli porovnateľné z hľadiska známych rizikových faktorov HVT a prognostických faktorov mnohopočetného myelómu. V talidomidovom ramene sa HVT vyvinula v 28 % v porovnaní s 4 % pacientov v kontrolnej skupine (p = 0,002). Všetky epizódy HVT sa vyskytli počas prvých troch cyklov indukcie.

Medzinárodná myelómová skupina publikovala v r. 2008 prehľadný článok (10), v ktorom sformulovala odporúčania pre profylaxiu VTE u pacientov s MM liečených talidomidom, resp. lenalidomidom vychádzajúce z počtu rizikových faktorov pre trombózu, a to jednak individuálnych (vek, anamnéza VTE, zavedený centrálny venózny katéter, komorbidity – infekcie, diabetes, kardiálna komorbidita – imobilizácia, operačný výkon, vrodená trombofília) a jednak vzťahujúcich sa k MM (diagnóza, hyperviskózny syndróm).

Incidencia VTE je vysoká predovšetkým pri kombinácii vysoko dávkovaného dexametazónu, doxorubicínu, resp. kombinovanej chemoterapie so súčasne podávaným talidomidom alebo lenalidomidom, ale nie s bortezomibom. Myelómová skupina odporúča profylaktické podávanie aspirínu pacientom s maximálne jedným rizikovým faktorom pre VTE, HNMH (ekvivalentne k enoxaparínu v dávke 40 mg/24 h) odporúča podávať chorým s dvoma alebo viacerými individuálnymi rizikovými faktormi vzťahujúcimi sa k MM. Podávanie heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou sa odporúča všetkým pacientom, ktorí dostávajú vysoko dávkovaný dexametazón alebo doxorubicín. Warfarín v terapeutickej dávke (podľa cieľového INR 2-3) predstavuje určitú alternatívu HNMH, z randomizovaných štúdii máme však k dispozícii len veľmi obmedzené údaje. K definovaniu optimálneho strategického prístupu k profylaxii VTE u chorých s MM liečených talidomidom/lenalidomidom je nevyhnutné realizovať ?alšie cielené randomizované štúdie.

Chirurgické výkony v brušnej dutine u onkologických pacientov a profylaxia venózneho tromboembolizmu

Chirurgický výkon pre malignitu predstavuje významný rizikový faktor vzniku a rozvoja venózneho tromboembolizmu. Odporúčanie preventívneho podávania HNMH po operácii v tejto skupine pacientov je súčasťou odporúčaní ASCO z r. 2007 (tab. 2) ako aj ACCP (American College of Chest Physicians) z roku 2008 
(tab. 1). Nedoriešenou zostáva otázka optimálnej dĺžky aplikácie HNMH z hľadiska efektívnej profylaxie venózneho tromboembolizmu.

Skupina pod vedením Rasmussena publikovala v roku 2001 výsledky prospektívnej, randomizovanej, multicentrickej štúdie, ktorej cieľom bolo vyhodnotiť efektivitu a bezpečnosť profylaxie VTE dalteparínom v dávke 
5000 IU s.c. raz denne počas 28 dní po operácii a porovnať ich so sedemdňovým podávaním dalteparínu (11). Predĺžená tromboprofylaxia dalteparínom počas 28 dní viedla k signifikantnému zníženiu výskytu proximálnej HVT (p < 0,005).

 

V podobnej dvojito zaslepenej, multicentrickej štúdii podávali pacientom po plánovanej kuratívnej operácii pre malignitu v dutine brušnej alebo panve 40 mg enoxaparínu s.c. počas 6 až 10 dní a následne ich randomizovali do enoxaparínového alebo placebového ramena počas 21 dní (1). Primárny end point štúdie bol výskyt VTE medzi 25. až 31. dňom po operácii a výskyt krvácania ako nežiaduceho účinku liečby HNMH do 3 týždňov po randomizácii. Venózny tromboembolizmus diagnostikovali u 12 % chorých v placebovej skupine a v 4,8 % v skupine enoxaparínovej (p = 0,02). Rozdiel vo výskyte VTE bol štatisticky významný (p = 0,01) aj po troch mesiacoch sledovania (13,8 % enoxaparínové a 5,5 % placebové rameno).

Výsledky oboch štúdií hovoria jednoznačne v prospech predĺženej tromboprofylaxie HNMH, a to aspoň jeden mesiac po chirurgickom výkone pre malígnu chorobu.

 

Prevention of Venous Thromboembolism in Oncology

 

Summary

Venous thromboembolism (VTE) represents a serious problem mainly in patients with cancer for whom is typical its twofold incidence in comparison to the common population. It is caused mostly by changes in both coagulation and fibrinolysis systems (tissue factor and cancer procoagulant synthesis by the dysregulated cancer cells). Except definition of VTE, its risks factors and selected pathophysiology aspects, in the article are discussed other issues as follow: advantages of low molecular weight 
heparin (LMWH) use over oral anticoagulant therapy (warfarin) in prevention of recurrent VTE, the effect 
of LMWH on survival of cancer patients with the metastasis or locally advanced disease, a need of VTE prevention 
in patients receiving talidomid or lenalidomid and optimum duration of LMWH preventive use after major surgery 
for cancer. In conclusion, authors show a comparison of the American Society of Clinical Oncology (ASCO) and ACCP (American College of Chest Physicians) recommendations for VTE prevention in cancer patients published in 2008.

Key words: venous thromboembolism – guidelines – prevention – cancer – low molecular weight heparin.

Patrik PALACKA,Ľuboš DRGOŇA,  Katarína DOSTÁLOVÁ, Viera ŠTVRTINOVÁ

 

 

Partneri