Súhrn

Postihnutie obličiek pri infekcii HIV je mimoriadne mnohotvárne a zahrnuje fokálnu a segmentovú glomerulosklerózu (FSGS), viaceré iné glomerulonefritídy, tubulointersticiálnu nefritídu (infekčnú, autoimunitnú alebo vyvolanú liekmi), akútnu tubulárnu nekrózu, pyelonefritídu, nefrokalcinózu, prejavy porúch elektrolytov, nádory (osobitne lymfómy) a oportúnne infekcie obličiek (aspergilóza, mukormykóza, histoplazmóza, hepatitída B, C, G, adenoviróza, iné). V ostatnom čase rapídne pribúda poškodenie obličiek po zavedení vysoko aktívnej antiretrovírusovej terapii (HAART), najmä po liečbe tenofovírom. V liečbe autori zdôrazňujú význam inhibítorov enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE-I) a blokátorov receptorov pre angiotenzín II (ARB) i súčasné možnosti transplantácie obličky aj u týchto pacientov.

Kľúčové slová: infekcia HIV – nefropatia HIV – fokálna a segmentová glomeruloskleróza – aktívna antiretrovírusová terapia – inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín – transplantácia obličky.

HIV nephropathy

Summary

HIV-associated nephropathy is extraordinarily multi-faceted and includes focal segmental glomerulosclerosis (FSGS), many other kinds of glomerulonephritis, tubulointerstitial nephritis (infectious, autoimmune or drug-induced), acute tubular necrosis, pyelonephritis, nephrocalcinosis, manifestations of electrolyte disorders, tumours (especially lymphomas) and opportune kidney infections (aspergillosis, mucormycosis, histoplasmosis, hepatitis B, C, G, adenovirosis, other). Recently the kidney damage associated with a highly active anti-retroviral therapy (HAART) rapidly increases, especially after a tenofovir treatment. The authors emphasize the importance of inhibitors of angiotensin-converting enzyme (ACE-I) and angiotensin II receptor antagonists (ARBs) in the treatment and the current possibilities of renal transplatation also in these pacients.

Key words: HIV infection – HIV nephropathy – focal segmental glomerulosclerosis – active anti-retroviral therapy – inhibitors of angiotensin-converting enzyme – renal transplatation.


Syndróm získanej imunodeficiencie (AIDS) vyvolaný infekciou ľudským vírusom imunodeficiencie (human immunodeficiency virus, HIV) charakterizuje závažný deficit bunkovej i humorálnej imunity, ktorý často vedie k postihnutiu obličiek. Nefropatia HIV môže vzniknúť

a)          autoimunitným mechanizmom,

b)      následkom oportúnnych infekcií, ktoré pravidelne sprevádzajú AIDS, alebo

c)       účinkom mnohých toxických liekov, ktoré sú súčasťou liečebných protokolov pri AIDS.

Ostatné roky priniesli významnú zmenu v liečebnej taktike pri infekcii HIV. Začala sa používať tzv. vysokoaktívna antiretrovírusová terapia (highly active antiretroviral therapy – HAART), ktorá síce podstatne zlepšila výsledky liečby, ale obsahuje aj viaceré potenciálne nefrotoxické lieky (8, 14). Závažnosť problematiky nefropatie HIV stále stúpa, a preto Asociácia amerických spoločností pre infekčné choroby vypracovala odporúčania pre manažment tejto nefropatie (8). Z týchto odporúčaní vychádzajú aj európski nefrológovia.

Postihnutie obličiek pri infekcii HIV zahrnuje fokálnu a segmentovú glomerulosklerózu (FSGS), iné glomerulonefritídy, infekčnú, autoimunitnú alebo liekmi vyvolanú tubulointersticiálnu nefritídu, akútnu tubulárnu nekrózu, pyelonefritídu, nefrokalcinózu, prejavy porúch elektrolytov, nádory (lymfómy) a oportúnne infekcie obličiek (aspergilóza, mukormykóza, histoplazmóza, hepatitída B, C, G, adenoviróza, iné). Je ťažké určiť špecifickosť renálnych zmien, pretože väčšina chorých má mnohopočetné infekcie a veľmi často berú i. v. drogy (15).

Pod pojmom nefropatia HIV sa v minulosti označovalo spojenie nefrotického syndrómu bez výrazných opuchov (10), FSGS a rýchleho poklesu funkcie obličiek. V súčasnosti je jasné, že nefropatia HIV (HIV-associated nephropathy – HIVAN) sa môže prejavovať množstvom obličkových chorôb (3, 8). Najvyššia incidencia nefropatie HIV je u chorých černochov, kým výskyt u belochov v Európe je podstatne nižší (4). Je možné, že vysoký výskyt u černochov súvisí s ich vysokou premorenosťou vírusom hepatitídy C a nefropatia HIV je výsledok súčasnej infekcie vírusom HIV a ďalším infekčným agensom (19).

U chorých s infekciou HIV sa zjavujú stále častejšie rôzne imunokomplexové GN, napr. akútne GN (sekundárne po baktériových infekciách) alebo nízkoimunitná vaskulitída v glomerule (cytomegalovírusová infekcia) (9). Na častosti a forme postihnutia obličiek sa uplatňujú aj geografické, rasové a socioekonomické vplyvy. Spektrum obličkových zmien pri infekcii HIV sa stále vyvíja a mení, ale choroba obličiek je aj naďalej relatívne častá komplikácia u pacienta infikovaného HIV. V súčasnosti sa nefropatia HIV prejavuje najmä týmito formami postihnutia obličiek (14):

  1. Kolapsová forma fokálnej a segmentovej glomerulosklerózy (FSGS) sa už v minulosti pokladala za základnú formu postihnutia pri infekcii HIV, pretože sa zistí až v 60 % bioptických nálezov (12).
  2. Akútne a často reverzibilné zlyhanie obličiek, ktoré vzniká účinkom mnohých faktorov alebo ich kombinácií – hypovolémia, artériová hypotenzia, nefrotoxíny (napr. lieky pri terapii oportúnnych infekcií, ale najmä lieky používané v rámci HAART).
  3. Polieková nefropatia súvisiaca s infekciou HIV. Môže ísť o akútnu tubulárnu nekrózu pri liečbe pentamidínom, foskarnetom, cidofovirom, amfotericínom B, vysokodávkovým adefovírom alebo aminoglykozidmi. V ostatných rokoch pri HAART pribudli akútne renálne zlyhania po liečbe ritonavirom (proteázový inhibítor) a tenofovirom, ktorý môže vyvolávať aj Fanconiho syndróm. Zdá sa, že inhibítory reverznej nukleozidovej transkriptázy, ktoré sa obviňovali z nefropatie HIV v minulosti, majú podstatne menšiu nefrotoxicitu.
  4. Akútna renálna insuficiencia po intratubulárnej obštrukcii môže byť vyvolaná vyzrážaním kryštálikov po podaní sulfónamidov (sulfadiazín), po i.v. liečbe acyklovirom alebo ide o obštrukciu obličkovými kamienkami a/alebo o nefropatiu po indinavire (5).
  5. Poinfekčná glomerulonefritída. Mnohé z týchto glomerulonefritíd sú liečiteľné, pokiaľ sa podarí eradikovať oportúnnu infekciu, ktorá imunokomplexovú GN spustila. Dokonca aj fokálna a segmentová glomerulonefritída pri infekcii Histoplasma capsulatum sa upraví napríklad po liečbe intrakonazólom (6).
  6. Membránová GN (infekcia vírusom hepatitídy B, syfilis) (19).
  7. Membránovoproliferatívna a iné proliferatívne glomerulonefritídy, napr. pri súčasnej infekcii hepatitídy C alebo pri zmiešanej kryoglobulinémii (vyvolanej priamo HIV alebo vírusom hepatitídy C) (17).
  8. IgA-mezangiová glomerulonefritída, IgA-protilátky sú namierené priamo proti antigénom HIV (17).
  9. Bolo opísané množstvo pacientov s glomerulonefritídou podobnou lupusu.
  10. Tubulointersticiálna nefritída, často spojená s nefrokalcinózou, napr. pri cytomegalovírusovej infekcii alebo ako reakcia na lieky (trimetoprim-sulfametoxazol, iné lieky).
  11. Trombotická trombocytopenická purpura – asi priamym poškodením endotelových buniek HIV.
  12. Poruchy elektrolytov – obzvlášť hyponatriémia, metabolická acidóza a hyperkaliémia (insuficiencia nadobličiek, trimetoprim, kálium-šetriace diuretiká).

Katarína FURKOVÁ, Miroslav ŠAŠINKA, Ivo TOPOĽSKÝ