Súhrn

Východiská: Srdcovo-cievne komplikácie sú najčastejšou príčinou úmrtia detí s chronickou obličkovou chorobou (CKD). Hyperhomocysteinémia (HHcy) sa považuje u dospelých s CKD za nezávislý prediktor kardiovaskulárnej (KV) morbidity a mortality. Hlavnou príčinou HHcy je deficit kyseliny listovej a vitamínu B12, genotypická mutácia metyléntetrahydrofolátreduktázy (MTHFR) a porucha renálnych funkcií. Či je HHcy asociovaná s KV rizikom aj u detí s CKD, nie je dostatočne známe.

Súbor a metódy: Autori v súbore 41 detí a mladých dospelých (x = 15,9 ± 4,9 roka) s rôznym stupňom CKD (13 detí s CKD, 11 detí na dialýze, 17 detí po TX obličky) vyšetrili sérové koncentrácie celkového homocysteínu a korelovali ich s tradičnými KV rizikovými faktormi (BMI, lipidy, artériová hypertenzia), ako aj s rizikami asociovanými s urémiou (anémia, metabolizmus kalcia a fosforu, renálne parametre).

Výsledky: Priemerné plazmatické koncentrácie celkového homocysteínu boli vo všetkých skupinách pacientov signifikantne vyššie ako v kontrolnej skupine zdravých detí (14,6 ± 4,3; 17,68 ± 3,1; 15,5 ± 3,7 ?mol/l, resp. 7,75 ± 2,42 ?mol/l, p < 0,05). U dialyzovaných pacientov tHcy koreloval s anémiou (p = 0,021),  súčinom CaxP (p = 0,0103) a s celkovým cholesterolom (p = 0,1233).

Záver: Klinická štúdia zistila, že hyperhomocysteinémia u detí s CKD je častá a pretrváva aj u chorých po transplantácií obličky. Najväčšie KV riziko majú pacienti na dialyze, u ktorých je HHcy asociovaná s ostatnými rizikovými faktormi, ako je anémia, dyslipidémia a sekundárna hyperparatyreóza. Na objasnenie úlohy HHcy u detí vo vzťahu k vaskulárnym komplikáciám sú potrebné randomizované štúdie na väčšom počte pediatrických pacientov.

Kľúčové slová: homocysteín – chronická obličková choroba – kardiovaskulárne riziko.

Is a homocysteine a vascular toxin in children with chronic kidney disease?

Summary

Background: Cardiovascular complications are the main cause of mortality in children with chronic kidney disease (CKD). Hyperhomocysteinemia (HHcy), has been recognized as an independent predictor of cardiovascular morbidity and mortality in adults with CKD. Major determinants of elevated plasma homocysteine levels in these patients include deficiencies in folate and vitamin B12, methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) genotype and renal function. If HHcy is associated with cardiovascular risk in children with CKD has to be established.

Patients and methods: This study was aimed to evaluation of the Hcy status in CKD children. 41 children and young adults (mean age 15.9 ± 4.9 years) with various degree of CKD (13 pts with CKD, 11 children on Dx, 17 subjects with Tx) have been enrolled to the study. The plasma homocysteine levels were measured and correlation with traditional (BMI, lipidemia, hypertension) as well as with uremia associated CV risks (anemia, calcium/phosphorus dysbalance, renal parameters) has been done.

Results: The mean plasma tHcy levels were significantly higher in all subgroups of the patients compared to the healthy controls (14.6 ± 4.3; 17.68 ± 3.1; 15.5 ± 3.7 ?mol/l, resp. 7.75 ± 2.42 ?mol/l). Homocysteinemia correlated in dialyzed patient with anemia (p = 0.021), CaxP product (p = 0.0103) and with cholesterol level (p = 0.1233) respectively.

Conclusions: Our study showed that hyperhomocysteinemia is common in children with CKD and persists even in children after kidney transplant. Among the patients, the dialyzed children are particularly at CV risk for hyperhomocysteinemia. Further studies are needed to elucidate the role of HHcy and the potential link with vascular complications in children with CKD.

Key words: homocysteine – chronic kidney disease – cardiovascular risk.


Úvod

Srdcovo-cievne komplikácie sprevádzajúce chronické nefropatie zásadným spôsobom ovplyvňujú prognózu chorého. Dokumentujú to epidemiologické údaje, podľa ktorých kardiovaskulárne choroby zapríčiňujú až 38 % úmrtí (10). Artériová hypertenzia, rozvíjajúce sa cievne zmeny a už v detskom veku počínajúca ateroskleróza výrazne potencujú prebiehajúce poškodenie obličiek. Vo všeobecnosti platí, že čím výraznejšia je porucha renálnych funkcií, tým závažnejšie je výsledné postihnutie srdca a ciev (circulus vitiosus). K nedávno rozpoznaným ohnivkám v patogenéze zložitých kardio-renálnych vzťahov pribudla hyperhomocysteinémia (HHcy), a to najmä pre svoj toxický vplyv na cievny endotel, hladkosvalové bunky a trombogenézu. K hlavným príčinám HHcy patrí deficit kyseliny listovej a vitamínu B12, genotypická mutácia metyléntetrahydrofolátreduktázy (MTHFR) a tiež porucha renálnych funkcií. Pri renálnej insuficiencii sa na vzniku hyperhomocysteinémie okrem zníženia renálnych funkcií môže podieľať aj „zmenený“ folátový metabolizmus (16). Črevný alebo bunkový príjem kyseliny listovej je inhibovaný, oslabená môže byť aj premena folátu na jeho aktívnu formu 5,10-metyléntetrahydrofolát. Navyše pri renálnej insuficiencii stúpajú aj plazmatické koncentrácie cystationínu, cysteínu, S-adenosylmetionínu a S-adenosylhomocysteínu, čo poukazuje na metabolický blok v transsulfuračnej ceste alebo v remetylácii homocysteínu (21) (obr. 1). Viaceré štúdie u dospelých zistili, že HHcy je nezávislý rizikový faktor pre ischemickú chorobu srdca a cievnu mozgovú príhodu. Či je HHcy rizikový vaskulárny toxín u detí s chronickou obličkovou chorobou (CHOCH), nie je dostatočne známe. Vzhľadom na horeuvedené klinické dáta sme v prierezovej štúdii u detí s chronickými nefropatiami zisťovali koincidenciu hyperhomocysteinémie s výskytom konvenčných kardiovaskulárnych rizík…

Kamila ŠAMUDOVSKÁ, Ľudmila PODRACKÁ, Juraj HEDVIG