Lekársky obzor 6/2007

OBSAH

PÔVODNÁ PRÁCA
Adriena SAKALOVÁ, Martin MISTRÍK, Eva DEMEČKOVÁ, Mikuláš HRUBIŠKO, Eva BOJTÁROVÁ, Zdenka KONEČNÁ: Problematika hemolytických anémií v slovenskej republike

PREHĽADY
Nasir JALILI, Katarína HOLEČKOVÁ, František ONDRISKA, Andrea LONGAUEROVA: Viscerálna leishmanióza 
Mária ONDRIAŠOVÁ: Agresivita z pohľadu psychiatrie – časť II - Biologická báza agresivity
Juraj GALOVIČ, Juraj LÁTAL, Stanislav MIKUŠKA, Jozef SABOL, Peter MALINOVSKÝ: 
Použitie retrográdneho klinca pri zlomeninách distálneho femuru
Michal MAGALA: Zlomeniny diafýzy predkolenia
Peter MRAČNA, Peter CHVALNÝ, Róbert KRÁLIK, Martin SABOL: Mechanická vz. ručne šitá anastomóza pri sfinkter zachovávajúcich operáciách pre ca recti

KAZUISTIKA
Július BAKA, Peter ŠIMKO: Použitie linezolidu v úrazovej chirurgii – kazuistika


CONTENT

ORIGINAL ARTICLE
Adriena SAKALOVÁ, Martin MISTRÍK, Eva DEMEČKOVÁ, Mikuláš HRUBIŠKO, Eva BOJTÁROVÁ, Zdenka KONEČNÁ: Problems of hemolytic anemias in Slovak Republic

OVERVIEWS
Nasir JALILI, Katarína HOLEČKOVÁ, František ONDRISKA, Andrea LONGAUEROVA: Visceral leishmaniasis
Mária ONDRIAŠOVÁ: Aggressivity – psychiatric point of view – Part II - Biology of aggressivity
Juraj GALOVIČ, Juraj LÁTAL, Stanislav MIKUŠKA, Jozef SABOL, Peter MALINOVSKÝ: The use of retrograde nail for the treatment of distal femoral fractures 
Michal MAGALA: Fracture of tibial diaphhysis
Peter MRAČNA, Peter CHVALNÝ, Róbert KRÁLIK, Martin SABOL: Mechanical hand made/sutured anastomosis in sphincter saving operations for/due to rectal ancer

CASE REPORT
Július BAKA, Peter ŠIMKO: Use of linezolid in the trauma surgery – case report

1c; 2b; 3d; 4a; 5a; 6a, b, c; 7a, c, d; 8d; 9b, c; 10a, c; 11a; 12a; 13b; 14c; 15a; 16b; 17b; 18c; 19b; 20a

Peter MRAČNA, Peter CHVALNÝ, Róbert KRÁLIK, Martin SABOL

Mechanical hand made/sutured anastomosis in sphincter saving operations for/due to rectal ancer

(Z Kliniky onkologickej chirurgie Onkologického ústavu Sv. Alžbety a Lekárskej fakulty Univerzity Komenského, prednosta doc. MUDr. Ján Škultéty, CSc.)
SÚHRN
Ani v súčasnosti nie všetci chirurgovia sú celkom presvedčení o oprávnenosti použitia staplerov pri konštrukcii anastomózy v onkologickej chirurgii distálnych dvoch tretín rekta. Patrí ešte ručne šitá anastomóza do diapazónu onkologickej chirurgie distálnych dvoch tretín konečníka?
V prehľadnom článku autori uvádzajú možnosti konštrukcie anastomóz pri sfinkter zachovávajúcich operáciách pre rakovinu konečníka, analyzujú ich riziká, komplikácie v porovnaní s vlastným materiálom. Snažia sa dať odpoveď na otázku, či sa pri súčasnom trende preferencie komfortu života pre pacientov a pri snahe o realizáciu kontinentných operačných výkonov vôbec ešte má uvažovať o použití ručne šitej anastomózy. 
Analyzujú prednosti anastomózy konštruovanej pomocou mechanických šijacích aparátov vo svetle jej pravdepodobne najväčšieho nedostatku – finančnej náročnosti. Zisťujú, že napriek neporovnateľnej cene staplerová anastomóza poskytuje rad nepopierateľných výhod, pravdepodobne najväčšou je, že vôbec umožnila bezpečné kontinentné výkony na nízkom rekte. Zároveň konštatujú, že väčšiu finančnú náročnosť vysoko prevyšuje benefit z nízkej miery dehiscencií a z toho rezultujúcich znížených nákladov na starostlivosť pri prípadnej komplikácii, zníženia miery lokálnych recidív. Potvrdzujú to údajmi z vlastného súboru operovaných pacientov, ktoré konštatujú len 3,4 % mieru manifestných dehiscencií pri prakticky štandardizovanom použití staplerov pri týchto operáciách. Záverom jednoznačne favorizujú mechanickú anastomózu pred ručne šitou v kontexte benefitu pre pacienta pri sfinkter zachovávajúcich operáciách pre nádory v strednej a dolnej tretine rekta. 
Kľúčové slová: anastomóza – staplery – dehiscencia – sfinkter zachovávajúce výkony – postoperačné komplikácie.
SUMMARY
Even nowadays not all surgeons are quite convinced about the justification of the use of stapler in the reconstruction of anastomosis in oncological surgery of distal two thirds of the rectum. Can we still rank hand made/surured anastomosis into the diapazon of oncological surgery of the two thirds of distal rectum?
In their review article the authors present the modes of teh construction of anastomoses in sphincter saving operations for rectal cancer, they analyze their risks, complications while comparing them with their own patients. They try to consider the significance of hand made/sutured anastomosis in currently prevailing trend of comfort for patients´ lives while attempting to perform continent surgical interventions.
The authors analayze the advantages of the anastomosis constructed by means of mechanical suturing/sewing apparatures/machines/appliances from the aspects of its perhaps the largest deficiency – high financial costs the find out that despite high price stapler anastomosis offers numerous advantages. The most important is the fact that it enabled to perform safe continent intervention in/on the low rectum. Simultaneously they state that higher financial costs are exceeded by the benefit of low rate of dehiscence resulting in reduced costs for the care in case of possible complications or reduced rate of local recurrences. These facts are confirmed by the group of patienst operated on by the authors which report only 3.4 rate of manifested dehiscences in practically standardized use of staplers in these operatios. At the same time they unanimouisly prefer mechanical anastomosis to had made one as for the benefit of the patien in sphincter saving operations for tumours in middle and lower thirds of the rectum.
Key words: anastomosis – staplers – dehiscence – sphincter saving interventions – postoperative complications.

Kazuistika
50-ročný pacient utrpel dňa 27. 6. 2004 pri tenise trieštivú transkondylickú zlomeninu tíbie. V spádovom chirurgickom zariadení u pacienta na druhý deň urobili otvorenú repozíciu, spongioplastiku a osteosyntézu dlahou z laterálnej strany tíbie. Pooperačný priebeh bol nekomplikovaný, stehy mu vybrali v oddelení a pacient s ortézou bol na 16. pooperačný deň prepustený do domáceho liečenia. Priebežné kontroly prebiehali v spádovej chirurgickej ambulancii a 9. 11. 2004 nastúpil na kúpeľnú rehabili táciu. Táto bola ukončená 27. 11. 2004 pre subjektívne zhoršenie stavu pacienta (obmedzenie hybnosti, zväčšenie bolesti v kolene a zhoršenie chôdze). V rámci kúpeľnej rehabilitácie bol konzultovaný lekár ortopedického zariadenia, ktorý 2. 12. 2004 odporučil hospitalizáciu. Počas nej sa urobila artroskopia, v rámci ktorej sa ošetrili chrupky, odstránili sa zrasty a vykonala sa redresia pravého kolena. Dňa 5. 12. 2004 pacienta v dobrom stave a afebrilného prepustili do domáceho liečenia. Jeho celkový stav bol stabilizovaný, rehabilitoval, hybnosť pravého kolena bola pri kontrole 19. 1. 2005 v rozsahu od plnej extenzie až do flexie 110°, rana a okolie pokojné. Dňa 8. 3. 2005 došlo k náhlemu výstupu teploty až k hranici 41 °C, k výraz ným bolestiam a opuchu pravého kolena. Laboratórne výsledky – leukocytóza, sedimentácia 131/173 – a kli nický nález svedčia o pyartróze pravého kolena. Vykonaná bola incízia, výplach a drenáž pravého kolena. Z odsatej tekutiny bol vykultivovaný Staphylococcus 
aureus liečený cefuroximom. Pri prepustení 13. 3. 2005 pacient bol afebrilný, avšak pretrvávala sekrécia z rán po drenáži, preto ho opakovane hospitalizovali v spádovom chirurgickom zariadení, kde sa urobila 22. 3. 2005 extrakcia osteosyntetického materiálu, drenáž a nasadila sa nová antibiotická liečba (gentamicín 3 x 80 mg i. v. a cefoperazón dávka 2 x 1 g i. v.). Po 9 dňoch ho prepustili do domáceho liečenia s ordináciou perorálnej formy oxacilínu 4 x 500 mg denne p. os (obr. 3). Tento kontinuálne užíva až do 5. 6. 2005 keď došlo k výstupu teploty na 37,7 °C, sedimentácie na hodnotu 43/90 a CRP 75 mg/l. V spádovej chirurgickej ambulancii sa urobila evakuácia abscesu v pôvodnej rane v oblasti proximálnej tíbie a odobral sa materiál na kultiváciu a citlivosť na antibiotiká. Pacient bol následne 8. 6. 2005 hospitalizovaný v spádovom chirurgickom oddelení, kde sa vykonala rozšírená incízia rany a preplachovaná drenáž. Z odobratého materiálu sa opakovane vykul tivoval Staphylococcus aureus. Podľa citlivosti na antibio tiká sa nasadila liečba gentamicín 3 x 80 mg. i. m. a klindamycín 3 x 600 mg. i. v. Po 9 dňoch hospitalizá cie bol pacient prepustený do domáceho liečenia s perorálnym klindamycínom 4 x 150 mg p. os. 
Na Kliniku úrazovej chirurgie FNsP akad. Dérera bol pacient prijatý dňa 24. 8. 2005 s nálezom mierne secernujúcej fistuly v oblasti distálnej časti rany na tíbii, s hodnotou sedimentácie 62/83 a kultivačným nálezom Staphylococcus aureus. Na druhý deň bola vykonaná chirurgická revízia fistuly, exkochleácia dutiny v oblasti laterálneho kondylu tíbie, implantácia gentamicínového reťazca a nasadenie linezolidu v dávke 2 x 600 mg. i. v. (obr. 4). Tento sa podával 8 dní a následne sa prešlo na perorálnu formu v dávke 2 x 600 mg denne počas 16 dní, rana nebola drénovaná (4). Po 14 dňoch sa vybrali stehy, ordinovala sa chôdza s odľahčovaním pomocou nemeckých bariel a bola nasadená ortéza na 4 týždne. Pacient bol kontrolovaný ambulantne o 2 mesiace, kedy je rana zhojená, sedimentácia znížená na 37/52 a CRP má hodnotu 8,4 mg/l. Pacientovi sa povo lila postupná záťaž končatiny a rehabilitácia okrem vodoliečby. Pri následnej kontrole o 3 mesiace sa zistilo výrazné obmedzenie hybnosti kolena v rozsahu 180-0-150 stupňov a na rtg. odvápnenie kosti až osteoporóza. Sedimentácia erytrocytov 22/35, CRP 5,2 mg/l a klinický nález bez známok fistulácie svedčia o ústupe infekcie. Pacientovi odporúčame kontroly v rajónnej chirurgickej ambulancii, na našej klinickej ambulancii len v prípade ťažkostí.

 


Use of linezolid in the trauma surgery – case report

Július BAKA, Peter ŠIMKO

( Z Kliniky úrazovej chirurgie Slovenskej zdravotníckej univerzity v Bratislave a Fakultnej nemocnice s poliklinikou v Bratislave, pracovisko Fakultná nemocnica s poliklinikou akad. L. Dérera v Bartislave, prednosta prof. MUDr. Peter Šimko, CSc.)

Michal MAGALA, Tomáš HEGER, Radoslav ZAMBORSKÝ 

Fracture of tibial diaphhysis 

(Z 1Kliniky úrazovej chirurgie Fakultnej nemocnice v Bratislave, pracovisko Fakultná nemocnica s poliklinikou akad. L. Dérera v Bratislave, prednosta prof. MUDr. Peter Šimko, CSc.)
SÚHRN
Zlomeniny diafýzy predkolenia sú časté, vznikajú najmä pri autonehodách a športe a znalosť ich ošetrenia je nevyhnutná pre každé chirurgické oddelenie s trau matologickým programom. Klinika úrazovej chirurgie ako konečné traumatologické pracovisko má bohaté skúsenosti s ich liečbou, i pri najťažších prípadoch. Predkladaný článok sa zaoberá len v stručnosti etiológiou, diagnostikou a klasifikáciami (tabuľky). Najviac priestoru sa venuje liečbe, komplikáciám a ich zvládnutiu. Pri izolovaných a ne kompletných zlomeninách možno postupovať konzervatívne. Operačná liečba ako metóda voľby je štandardne indikovaná pri zlomeninách oboch kostí, pokiaľ nie je kontraindikácia k výkonu. V práci i na našej klinike sa favorizuje intramedulárna osteosyntéza pre jej biologickú šetrnosť, rýchlosť, širokú indikačnú škálu, nízky výskyt komplikácií a možnosť skorej rehabilitácie s dobrým funkčným výsledkom. Pri poškodení a znečistení mäkkých tkanív je najprv vhodnejšie naloženie vonkajšieho fixátora, prípadne konzervatívna liečba, po optimalizácii celkového stavu a lokálneho nálezu fixácia vnútrodreňovým klincom. Pseudoartrózy a zlome niny po osteomyelitíde sú indikované na osteosyntézu klincom. Nová generácia titánových intramedulárnych klincov ponúka ďalšie možnosti stabilizácie – rozširuje indikačné spektrum do metafýzových oblastí, ponúka viac možností zaistenia (aj dynamického), umožňuje presnejšiu a komfortnejšiu prácu a klince nie je nutné extrahovať po zhojení. Použitie pridanej vonkajšej fixácie závisí od stability osteosyntézy a od poškodení mäkkých tkanív. Výhodné je použitie termoplastových ortéz, ktoré po začatí rehabilitačného procesu možno snímať na cvičenie. Práca upozorňuje na niektoré kľúčové momenty operačného postupu a upozorňuje na možné pochybe nia. Povrchová a hlboká infekcia a pseudoartróza sú komplikácie každej traumatologickej operácie, pre predkolenie je však typické vyššie riziko kompartment syndrómu, a najmä hlbokej žilovej trombózy. Ich prevencii, diagnostike a liečbe treba venovať maximálnu pozornosť. Práca poskytuje komplexný pohľad na liečbu zlomenín diafýzy predko lenia s klinickým obrazovým materiálom.
Kľúčové slová: zlomenina predkolenia – intra medulárna osteo syntéza – trauma – pseudoartróza. 

SUMMARY
Fractures of tibial diaphysis are frequently arising mainly in accidents and sports and the expertise of their treatments is inevitable for every surgical department with trauma treatment programe. The clinic of trauma surgery as the final traumatologic workplace has ample exeperience with their treatment including the most severe cases. The submitted article briefly deals with the etiology, diagnostics and classifications (tables). The largest part is devoted to treatment, complications and their management. In isolated and incomplete fractures conservative treatment may be used. The surgical treatment as a mode of choice in standardly indicated fractures of both bones, if the intrevention is not contraindicated. Our clinic also prefers intramedullary osteopsynthesis due to its biological safety, speed, wide indication scale, low incidence of complications and the possibility of early rehabilitation with good functional result. In the impaired and contaminated soft tissues we recommend to set external fixator at first, or conservative treatment. After optimizing an overall state and local finding intramedullary nail is recommended. Nail osteosynthesis is indicated in cases of pseudoarthroses and fractures following osteomyelitis. A new generation of titanic intramedullary nails offers further possibilities. The indication spectrum extends into metaphyseal areas providing more possibilities of fixation (also dynamic), facilitates a more exact and more comfortable work and the nails do not have to be extracted after healing. The use of added, external fixation depends on the osteosynthesis stability and on the soft tissue impairment. The use of thermoplastic ortheses which are removable after the inititation of the rehabilittaion process, is very suitable. The paper points at some key moments of surgical procedure and stresses faults? they might happen. The surface and deep infection and pseudoarthrosis accompany every traumatologic operatiom. However, the tibial shaft is typical of a higher risk of compartment syndrome and mainly deep vein thrombosis. Their prevention, diagnostics and treatment require scrupulous /high attention. The paper provides a complex view of the treatment of fractures of diaphysis of tibial shaft supplied with clinical pictures.
Key words: tibial fracture – intramedullary osteosynthesis – trauma – pseudoarthrosis.

Partneri