Súhrn

Akútna pankreatitída sa definuje ako akútny, reverzibilný zápalový proces, ktorý môže zahŕňať peripankreatické tkanivo, ako aj vzdialené orgány. Predstavuje spektrum choroby od ľahkej až po rapídnu progresívnu fulminantnú formu s MODS, so sepsou alebo bez sepsy. Etiologicky sa uplatňujú žlčové kamene (45 – 60 %), alkohol (30 – 35 %), a iné faktory (20 %): operácie, úrazy, ischémia, infekcia, ERCP, hyperkalciémia, hyperlipidémia a lieky. Približne 80 – 90 % prípadov má mierny priebeh s nízkou morbiditou a mortalitou, ktorá nepredstavuje liečebný problém. Ťažká nekrotizujúca pankreatitída je spojená s komplikáciami, ktoré môžu byť lokálne alebo systémové – MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrom), MOF (Multiple Organ Failure). Prebieha v dvoch fázach – včasnej, toxickej a neskorej septickej fáze, ktorá sa najväčšou mierou podieľa na vysokej mortalite. Po prijatí je potrebné stanoviť závažnosť akútnej pankreatitídy, k čomu slúžia multifaktorové skórovacie systémy (Ranson, Glasgow), izolované ukazovatele (C-reaktívny proteín, prokalcitonín), ako aj morfologický CT nález s klasifikáciou podľa Balthasara.

V liečbe dominuje aktívna konzervatívna liečba, ktorá dosiahla optimálny štandard s výrazne zlepšenými možnosťami kontroly priebehu. Hlavnými súčasťami konzervatívnej liečby sú zabezpe čenie sekrečného pokoja, analgosedácia, tekutinová liečba a kardio pulmonálna podpora s rozpoznaním hypoxie. Ďalšími zložkami sú prevencia infekcie, metabolická a nutričná podpora, pričom sa preferuje enterálna výživa.

Indikáciami chirurgickej liečby sú: perzistujúce akútne brucho, infikovaná nekróza, pankreatický absces, za určitých podmienok sterilná nekróza a pretrvávajúce alebo narastajúce lokálne komplikácie. K nim patria: masívne vnútrobrušné krvácanie, pretrvávajúci ileus, perforácia čreva, trombóza v. portae a abdo minal compartment syndrome. V chirurgickom ošetrení dominuje nekrozektómia s prídatnou technikou, ktorá zabezpečuje odstraňovanie infikovaných a nekrotických tkanív – preplachová drenáž, plánovaná relaparotómia alebo laparostómia – s podobnými výsledkami a mortalitou.

Podľa názoru autorov veľký význam v liečbe ťažkých foriem nekrotizujúcej pankreatitídy má pankreatická jednotka, ktorá je v nemocnici vytvorená podľa medzinárodných odporúčaní.

Kľúčové slová: ťažká akútna pankreatitída – multiorgánové zlyhanie – sepsa – kompartment syndróm.


Patofyziológia akútnej pankreatitídy


Summary

Acute pancreatitis is defined as acute, reversible inflammatory process that may include peripancreatic tissue as well as distant organs. The extent of disease varies from light to rapid, progressive and fulminant form of disease with MODS, with or without sepsis. Etiology of acute pancreatitis is related to biliary stones (45-60%), alcohol consumption (30-35%), and other factors (20%) - opera tions, trauma, ischemia, infection, ERCP, hypercalcaemia, hyperlipidaemia, and drugs.

Mild forms with low morbidity and mortality, that don‘t pose therapeutic problem, account for approximately 80-90% of cases. Severe acute pancreatitis is associated with complications, that may be either local or systemic – MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome), MOF (Multiple Organ Failure). The course of disease consists of two phases: early toxic phase and late septic phase, which accounts most on the high mortality rate. The grade of pancreatitis needs to be assessed after admission. Multifactorial scoring systems may be used (Ranson, Glasgow), as well as isolated values (C-reactive protein, procalcitonine) and morphological CT findings classified with Balthasar system.

Active conservative therapy dominates and has gained optimal standard with markedly enhanced modes of disease progression control. Main components of active conservative therapy are silencing secretion, analgosedation, fluid therapy and cardiopulmonary support with identification of hypoxia. Other components are prevention of infection, metabolic and nutritional support, whereas enteral nutrition is preferred.

The following are indications for surgical therapy: persisting acute abdomen, infected necrosis, pancreatic abscess, in certain cases also sterile necrosis and persisting or aggravating local complications. These consist of massive intraabdominal haemorrhage, persisting ileus, bowel perforation, thrombosis of portal vein, and abdominal compartment syndrome. Necrosectomy and additional techniques, that cleanup infected and necrotic tissues, dominate surgical therapy. These are drainage with lavage, planned relaparotomy or laparostomy – with similar outomes and mortality. By the authors‘ opinion, pancreatic unit is of great importance for treatment of severe acute pancreatitis. This unit is established in their hospital according international guidelines.

Key words: serious acute pancreatitis – multiorgan failure (MOF) – sepsis – compartment syndrome.

Actual aspects in management of the serious acute pancreatitis
Martin HUŤAN, Martin HUŤAN ml., Jaroslav SEKÁČ
(Z IV. Chirurgickej kliniky LFUK a FNsP Bratislava, pracovisko Ružinov, prednosta doc. MUDr. Martin Huťan, CSc.)

 

 


Partneri