Konflikt záujmov - formulár

Formulár o konflikte záujmov pre časopis Lekársky obzor


 

Časopis Lekársky obzor vychádza z inštrukcii ICMJE o potenciálnych konfliktoch záujmov. Každý autor by mal vypísať tento formulár a zodpovedá za správnosť a úplnosť predložených informácií.

 

1.Identifikácia autora a diela

Titul:

Meno:

Priezvisko:

Názov rukopisu:

Registračné číslo (ak existuje):

Ste korešpondujúci autor?                                                        Áno                                           Nie

 

2. Dostali ste Vy alebo Vaša inštitúcia akúkoľvek platbu alebo službu od tretej strany (vláda, iná inštitúcia, súkromná nadácia, farmaceutická spoločnosť atď.) v súvislosti s realizáciou akéhokoľvek aspektu vašej práce ?                                                                                                   Áno                                           Nie                                                                                                                                     

  1. 3. Uveďte či máte akékoľvek finančné vzťahy (bez ohľadu na sumu) so subjektmi, ktoré by mohli byť vnímané ako vplyv alebo by mohli potenciálne ovplyvniť vašu prácu (napr. diagnostické, terapeutické metódy). Verejné zdroje financovania nemusia byť zverejňované. Mali by ste nahlásiť vzťahy (všetky zdroje príjmov relevantné k predloženej práci), ktoré boli prítomné počas 36 mesiacov pred jej uverejnením. Ak neexistuje žiaden vzťah zakrúžkujte NIE, ak ÁNO potom uveďte o akú podporu (grant, osobné poplatky, iná podpora) a subjekt ide.

 Existujú nejaké relevantné konflikty záujmov?                       Áno                                           Nie                                        

 

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 4. Máte nejaké patenty, či už plánované, čakajúce alebo vydané, ktoré súvisia s touto prácou?

 

                                                                                                  Áno                                           Nie  

5. Existujú iné vzťahy alebo činnosti, ktoré ovplyvnili to čo ste napísali v predloženej práci alebo by tak mohli potenciálne na čitateľa pôsobiť?                                                                                                   Áno                                           Nie    

 

 

 

V ________________

Dňa_______________                                                                        Podpis______________________________

Databázy

Časopis Lekársky obzor je indexovaný v databáze SCOPUS

zapísaný v medzinárodnom výbore ICMJE  


Metodické listy racionálnej farmakoterapie

Partneri